综合性自我效能干预措施改善肺癌化疗患者生存质量的临床应用效果△

2018-06-13陈慧刘晓芯陈柯宇朱渊朱顺青张金梅

癌症进展 2018年5期

陈慧，刘晓芯，陈柯宇，朱渊，朱顺青，张金梅#

上海交通大学附属胸科医院1护理部，2呼吸科，上海200030

肺癌的治疗具有时间长、费用高、疗效差等特点，给患者及其家庭带来了巨大的精神压力。化疗作为肺癌的一种全身性治疗方法，可以延迟复发和转移时间，延长患者的生存期[1]，但其引起的严重不良反应却是影响患者生存质量的重要原因。随着医学模式的转变，临床对肺癌患者的治疗不再满足于延长生存期，而是更加关注他们的生存质量。生存质量涉及到人的生理、心理和体质等方面[2]，其普遍被接受起源于WHO 1993年提出的：个人处于自己的生存环境中，对本身生存的一种自我感受。因疾病和治疗过程中带来的痛苦以及对疾病预后的担忧，肿瘤患者往往存在焦虑、抑郁甚至厌世等诸多情绪，不仅严重影响患者生存质量，甚至会加速患者死亡。人的情绪受到自我效能感的影响，自我效能感的高低与人的心理健康密切相关，因此提高自我效能感是维持和促进心理健康的重要方式[3]。随着肺癌患者生存期的延长及其对生存质量要求的提高，引入综合性自我效能干预具有重要意义。本研究通过对接受化疗的肺癌患者实施综合性自我效能干预，旨在建立一种适合肺癌化疗患者的干预模式，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用分层抽样的方法选取2016年5—7月于上海交通大学附属胸科医院呼吸科住院化疗的肺癌患者40例为对照组；选取2016年8—10月于本院呼吸科住院化疗的肺癌患者40例为干预组。参照肺癌TNM分期第八版[4]，对照组和干预组分别选取Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者各10例。纳入标准：①经病理组织学检查确诊为肺癌；②无意识障碍及其他躯体疾病，沟通正常。排除标准：伴有精神疾病及其他严重躯体疾病者。采用统一指导语向研究对象解释研究目的，取得患者及其家属的知情同意后发放问卷，问卷调查结束回收问卷。共发放问卷80份，有效回收80份，有效回收率为100%，严格保密问卷调查的内容。本研究得到本院伦理委员会批准，所有患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调査表一般资料调查表由研究者自行设计，包括一般人口学资料，如性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、医保情况、吸烟情况等。

1.2.2 医院用焦虑抑郁量表采用医院用焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）测量肺癌患者的心理状况，该量表由Zigmond和Snaith[5]于1983年创制，共由14个条目组成，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑。按照原作者的标准，将焦虑和抑郁两个分量表的分值划分为0～7分属于无症状，8～10分属于可疑，11～21分肯定存在症状。但国内研究者认为以9分作为HADS筛选的临界值较为可靠，其中≥9分为负性情绪[5]。孙振晓等[6]研究 HADS 总体的 Cronbach’s α系数为0.879，重测信度组内相关系数（intra-class correlation coefficient，ⅠCC）为 0.945，进行效标效度检验，其各相关系数效度在0.55以上，HADS具有较好的信效度，可作为综合医院焦虑抑郁情绪的筛查工具。

1.2.3 肺癌患者生存质量量表采用肺癌患者生存质量量表（quality of life instrument for lung cancer，QLⅠCP-LU）评估患者的生存质量。此量表包括躯体功能、心理功能、社会功能、共性症状与不良反应、特异性模块。此量表共40个条目，每个条目均以5等级法计分：1分，一点也不；2分，有一点；3分，有些；4分，相当；5分，非常。该量表的重测信度为0.78，各领域内部一致性α值及重测信度值大多在0.7以上[7]；相关分析与因子分析显示较好的结构效度；与FACT-L为效标的效标关联效度为0.82。

1.2.4 癌症患者自我管理效能感问卷采用中文版健康促进策略问卷（strategies used by people to promote health，SUPPH）测量和评价肺癌患者自我管理疾病的自信心程度。该量表为自评量表，共包含29个条目，每一个条目均按照Likert 5级评分方式：1分，没有信心；2分，有一点信心；3分，有信心；4分，很有信心；5分，非常有信心。各条目分值累计相加得出总分，总分越高表明个体的自我效能感越强。钱会娟[8]的研究结果显示中文版的SUPPH有29个条目，其Cronbach’s α系数为0.849～0.970，Guttman折半系数为0.803～0.937，因子分析得出3个公因子，累计方差贡献率为66.65%。中文版SUPPH具有良好的信效度，适合中国文化背景下肿瘤患者自我管理效能感的测量。

1.3 干预方法

对照组患者接受肺癌常规护理，护理人员根据化疗方案对患者进行健康教育。干预组患者在接受肺癌常规护理的基础上，给予4个周期的综合性自我效能干预。干预结束分别对两组患者的焦虑抑郁情绪、生存质量及自我效能感进行评价，分析综合性自我效能干预的效果。

1.4 干预内容

组建综合性自我效能干预质控小组，制定健康教育手册，具体干预内容如下：①认知行为干预，讲解肺癌的相关知识及治疗现状等。如2006年世界卫生组织定义肿瘤为可治愈的慢性疾病，帮助患者了解疾病及治疗进展，改变错误认知，使患者在该种气氛下树立战胜疾病的信心。②心理干预，耐心与患者沟通交流，解释患者提出的问题，指导患者寻找缓解压力的方法，掌握自我放松的方法和技巧，正确认识自我形象，了解自我需求，进行同伴教育（如组织病友交流会），及时予以心理疏导与安慰。③加大支持力度，加强社会、家庭对患者的支持，从而提高患者的依赖感和信任感，包括情感支持、心理支持及经济支持等。④自我管理教育，分别在症状管理、行为管理等方面进行干预。症状的自我管理方法为告知患者化疗不良反应的临床表现及预防方法。如恶心、呕吐、静脉炎的预防及处理，疼痛护理及并发症处理。行为的自我管理方法为制定个性化的行为指导计划书。如制订运动计划、运动方式、合理饮食计划等，并能够根据运动情况和身体耐受情况修改运动计划等，帮助患者出院后自我护理的完成。

1.5 干预过程

研究者在患者入院后化疗前及化疗后与患者及家属进行沟通，时间为20～30 min。告知化疗常见不良反应的临床表现及防治方法，化疗药物的近期不良反应、远期不良反应及预防方法。干预后发放健康手册。指导患者化疗间歇期进行自我病情监测、自我心理支持和饮食管理，并调整自我护理计划。建立出院患者档案，本院为全国示范中心（center of excellence，COE），主要收治肺癌化疗患者，由科室专门的护理人员负责出院患者的随访，建立微信平台，和医师一起解决患者目前面临的问题，使患者更好地掌握自我护理的知识和技能。消除负面情绪，调节情绪，鼓励患者积极参加社会活动，加强患者的社会支持系统，定期组织相应的文化娱乐活动，根据患者的家庭背景进行适当的干预，减轻家属心理负担。

1.6 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或d检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般人口学资料

调查结果显示，对照组与干预组患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医保情况及吸烟情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

2.2 干预前后两组患者焦虑抑郁发生率的比较

干预前，对照组和干预组患者的焦虑抑郁发生率分别为60.0%和57.5%，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，干预组患者的焦虑抑郁发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.27，P＜0.05）。（表2）

2.3 干预前后两组患者生存质量的比较

干预前，两组患者QLⅠCP-LU量表的各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，干预组的生存质量总分为（158.00±4.72）分，高于对照组的（141.00±5.27）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间对比结果显示：干预后，干预组QLⅠCPLU量表的各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组内对比结果显示：干预后，两组患者QLⅠCP-LU量表的各维度评分均高于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

2.4 干预前后两组患者自我管理效能感状况的比较

干预前，两组患者的SUPPH评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，对照组患者的SUPPH评分明显低于干预组，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

表1 两组患者的临床特征

表2 干预前后两组患者的HADS评分情况[ n（%）]

3 讨论

肺癌是一种严重威胁人类健康及生命安全的恶性肿瘤，其发病率和病死率均居恶性肿瘤首位，已成为世界上肿瘤导致死亡的首要原因[9-11]。随着医学的不断进步，虽然肺癌患者的生存期也在不断延长，但是大部分患者的生存质量依然不够理想，其中主要原因有以下3点：①长期遭受病痛的折磨，使患者的躯体和精神上一直处于崩溃边缘，与正常生活的脱离导致其内心无法有效缓解疾病所带来的痛苦。②高昂的经济花费造成严重的经济压力和心理压力，某种程度上会不断加剧患者心理状况的恶化和病情的进展。③放化疗所产生的不良反应使患者在获得疗效的同时并不能很好的享受生活，而且比较有限的生命预期也往往使患者丧失治疗的信心。

全球肺癌的发病率和病死率均位居恶性肿瘤首位[12]，近年来肺癌的发病率呈逐年上升趋势，目前中国每年有近50万肺癌新发病例[12]。而肺癌的治疗具有费用高、不良反应大、疗效差等特点，患者易出现焦虑、抑郁等负性情绪。相关研究表明，肺癌患者的焦虑、抑郁发生率为20%～50%[11]。焦虑、抑郁等负性情绪严重影响患者的治疗、康复及生存质量。手术治疗结合术后放化疗是目前肺癌最有效的治疗方法，而化疗产生的不良反应及患者对治疗效果的担忧，往往使患者出现恶心呕吐、食欲减退、疲乏、睡眠形态紊乱、自理能力下降及焦虑抑郁等，身体和心理的双重打击严重影响了患者的生存质量[13-14]。自我效能作为不稳定的个性特征[15-16]，受具体的场景、心理状态和事件等的影响比较明显，因此采取明确的干预措施进行干预十分必要。

表3 干预前后两组患者生存质量评分的比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与干预后对照组比较，P＜0.05

组别对照组（n=40）干预组（n=40）组别对照组（n=40）干预组（n=40）躯体功能干预前20.30±4.96 21.90±3.99共性症状与不良反应干预前27.00±3.04 27.90±3.34干预后22.20±4.32a 26.60±3.66a b干预后29.10±3.93a 42.20±4.75a b干预后23.40±0.81a 25.32±2.11a b干预后29.20±1.58a 32.90±2.60a b心理功能干预前26.00±3.73 24.70±4.35特异模块干预前29.30±4.53 31.90±4.69干预后30.50±3.92a 34.50±2.98a b社会功能干预前21.70±1.44 22.18±1.87生存质量总分干预前138.00±2.94 139.00±5.42干预后141.00±5.27a 158.00±4.72a b

表4 干预前后两组患者SUPPH评分的比较（±s）

组别对照组（n=40）干预组（n=40）t值P值干预前71.50±17.25 67.33±14.46-1.173 0.244干预后76.18±16.61 91.40±16.05 4.169 0.000

本研究结果表明，干预前，两组患者的生存质量总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，干预组患者的躯体功能、心理功能、社会功能、共性症状及不良反应、特异模块五个维度的评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。原因可能为干预组肺癌患者均接受了康复知识和化疗相关知识的健康教育，对肺癌相关知识有了一定的了解，随着时间的推移及化疗的进行，肿瘤得到控制，患者的躯体功能得到改善，患者的心理方面也历经了否认期、愤怒期、磋商期、抑郁期、趋于接受[17-19]。同时，患者也通过其他途径，如网络、电视、治疗成功志愿者参与健康教育及同伴教育等了解肺癌，他们的错误认知得以纠正。而且综合性自我效能干预措施是针对肺癌患者在接受化疗治疗期间出现的常见问题制定的，适合患者自身情况。与杨杰等[20]通过行为矫正、情志干预、说服与激励、加强支持力度、自我管理教育等方面对肺癌化疗患者进行干预，改善了患者的疲乏程度，提高了患者的生存质量的研究结果相一致。相关研究还显示[21]，通过综合性自我效能干预，患者了解了治疗过程中将要面临的问题，以及解决问题的方法，使其有了充分的心理准备去应对压力，在良好的心态下接受治疗。通过健康教育及治疗成功的志愿者参与的心理疏导，消除了患者的疑虑和担忧，增强了患者的治疗信心，使其体会到自身的价值，这才是提高患者生存质量的正确路径。综上所述，如要提高临床护理质量及患者的生存质量，必须对肺癌化疗患者采取一定的干预措施。全面了解患者的身心状况，可以为制定针对性护理措施提供依据。医务工作者可以采取言语劝说、主动引导、指导患者自我放松的方法与技巧、治疗成功者的经验分享、鼓励家庭成员对患者进行关心支持等，帮助患者提高自我效能感，进而提高心理健康水平及生存质量。

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