李宇清 邓雪莲

[摘要] 在新医改不断深化的过程中，广西各地区医院开展药房托管的模式及运行现状值得关注。通过调查问卷及访谈的方式进行比较分析，围绕目前广西各市的医院药房托管情况，探寻医院与受托管方之间的关系和托管方式，总结广西各地区药房托管的运行现状，分析药房托管模式的优势和不足。结果认为：广西各地区的医院药房托管是医疗改革下的一种新的试点，是由“以药养医”模式转化为“以医养医”模式的过渡阶段，为医疗改革的推进提供了宝贵经验。

[关键词] 公立医院，药房托管；实施模式；广西

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）12（b）-0103-03

自改革开放以来，我国的经济社会生活发生了巨大的变革。医疗卫生事业的蓬勃发展，极大地改善了人们的健康水平和生活质量。但医疗体制的变革同样也引起了巨大的争议，人民普遍对个人医疗支出的增加表示不满，其中非常重要的一个原因就是一直以来形成的“以药养医”的局面。为了打破这一局面，2015年国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确要求破除以药补医机制，降低药品和医用耗材费用，理顺医疗服务价格。该《意见》提出各级医疗机构必须实施改革措施，切断医疗机构与药品经营中间环节之间的直接利益。自此，以“医药分开”为最终目的的药品“零加成”改革开始在全国公立医院推行。但是经过3年左右的探索，药房托管运营中出现了无法保证药品质量，药品二次议价、涉嫌套取医保费用、药品供应不及时等诸多问题[1]，导致这一原本被认为是解决药价虚高问题的有效改革措施，面临了在多地被叫停的局面。该文回顾了广西公立医疗机构开展药学托管的运行历史和现状，分析药房托管模式的不足并针对其不足提出对策，以期为“医药分开”改革提供参考。

1 广西药房托管的现状

廣西是探索药房托管模式较早的一个省份，尤其是柳州开展药房托管形成的柳州模式，成为了近年来各地开展药房托管的参考模式之一。前有柳州，后有贵港、玉林、百色等地纷纷加入医院药房托管的队伍之中。

为探明广西各城市目前药房托管的开展方式和运营状况，作者开展了问卷调查，结果显示：10.91%的被调查者所在地区已经实施医院药房托管模式；9.09%的被调查者所在地区面临着医院药房托管，医院跟托管方已经签订协议，尚未执行；34.55%的被调查者所在地区正在协商可能面临医院药房托管；45.45%的被调查者所在地区没有医院药房托管。54.55%的群众所在地区都已经托管或者将要开展托管，这也说明了近年来根据医疗改革不断发展，医院药房托管形式逐渐铺开，在“医药分开”的改革道路上不断进行摸索。同时对医院开展药房托管的原因进行调查发现，被调查者认为医院开展药房托管的主要原因有：①在药品零差价后，为了减少医院负担进行药房托管模式的试点；②为了减少药品的其他成本，从而降低药品价格进行的药房托管；③是在新医改的形式下，不得不走实施的改革措施；④为了获得更多的利益而进行药房托管。这一结果表明，在新医改的总体指导精神下产生的药房托管模式，在大部分被调查者的认识中是医院为了减轻经营负担，降低药品价格而进行药房托管模式的试点，因此开展药房托管的初衷是得到大部分被调查者认可的。

2 广西主要城市开展药房托管的实施模式

广西实际实施药房托管是否实现了其设计初衷？作者通过调查，总结了当前广西开展药房托管的柳州、贵港、玉林、百色等地医院的药房托管模式和运营状况，并对上述城市的药房托管运营状况作具体分析。

2.1 柳州模式

广西柳州早在2001年开始了医院与药品销售企业合作的探索，创造了药房托管的柳州模式，是广西甚至全国对于药房管理的一个新开端。2000年2月，国务院办公厅发布的《关于城镇医药卫生体质改革的指导意见》明确指出，“解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税”[2]。2001年6月广西柳州市中医院与三九药业集团签订了药房托管协议，柳州市中医院正式将药房交给三九药业集团进行管理，这是中国药企和医院的首次尝试性合作。该药房托管的模式是医院将药房所有权、人事权、药房行政和监督权保留，三九药业集团担负药房经营、员工考核以及劳务薪金发放等管理工作，三九药业按照协议将药房利润按比例返还医院，保障了医院和自身的利益，药房托管取得了积极效果。该模式运行3年，迈出了我国“医药分开”的第一步，取得了一定经验，但后期由于托管方资金链出现问题而未能推进[3]。

之后5年内广西、湖北、青海、广州、上海、河北、山东、四川、江苏和北京等各地医院陆续进行药房托管的试点，形成多种经营管理模式。此后药房托管模式的发展并不快，截至2012年年底，开展药房托管的医院仅29家，且托管的药房并不多。

2.2 贵港的药房托管模式

2016年9月贵港市也针对医院药房托管与九州通医药公司进行协商，协商内容为九州通医药集团股份有限公司在贵港市成立一个大型的药品物流中转站点，增加贵港市当地政府的财政税收，作为医药运输企业，九州通医药集团股份有限公司获得贵港市以贵港市人民医院为首的数家医院药房托管权，同时获得医院80%的药品的配送权。此类药房托管模式是以平南县第二人民医院为实例，九州通医药集团股份有限公司为平南县第二人民医院投资建设新住院部大楼，而平南县第二人民医院将药房九州通医药公司经营管理，九州通定期将事先约定好的药房利润份额上缴给医院。另一方面，九州通医药公司将获得平南二院80%的药品配送权，同时与向医院输送药品的生产企业进行谈判，通过药品配送返点的方式获得药品的销售的部分利润，从而达到医药分开的效果。2016年末贵港市在积极推进此模式的进行时，因与九州通医药集团股份有限公司未能达成一致共识，而未能托管成功。

2.3 玉林的药房托管模式

2008年玉林市第一人民医院正式与太华药业签订医院药房托管协议，协议规定：医院将药房交付太华药业经营管理，太华药业定期将事先约定好的药房利润份额上缴给医院。医院仍拥有药房的所有权以及人事权，将药房经营权转让给太华药业。太华药业承担药房经营、员工考核、劳务费发放以及药房设备的维护等管理事项。太华药业得到医院80%的药品配送，并通过药品配送返点的方式，按照药品品种的不同，收取药品生产企业部分利润。太华药业承担了医院药房的经营管理，与此同时太华药业自身的工作人员也参与药房的各项工作中，减轻了医院的管理成本和人员成本，早期由于太华药业工作人员不熟悉医院临床用药情况，时常造成临床上的药品短缺等问题。当前玉林模式仍然处于磨合当中，该模式究竟利弊孰大，是否能解决“以药养医”的问题尚未有定论。

2.4 百色的药房托管模式

百色市妇幼保健院也进行了药房托管的试点，将药房托给广西绿城医药有限公司。医院将药房承包给绿城医药公司，绿城医药公司每年支付医院一定数额的承包费用，医院保留药房的所有权及人事权，广西绿城医药公司则垄断医院药房大部分药品的配送运输，从而从药品生产厂家处获得协商返点。该模式中的医院方的获利来源于比较稳定的药房承包费用，而受托管企业的利润则主要來源于药品配送及从药品生产企业处得到的分成。

3 广西药房托管实施的效果分析

广西这些城市采用的药房托管模式的目的在意去除盘踞在药品生产企业与医院之间的医药代表环节，并且改变原本医药代表、医药代理商及医药营销企业多头分利的局面，营造从药品生产企业→医药代理商→医药营销企业→医院的药品经营和流通渠道，减少药品二次配送的成本并减少药品中间环节的利润分摊，实现“医药分开”减轻患者的医疗负担[4]。但在我们的问卷调查中发现，51.82%的被调查者不支持医院药房进行托管试点，21.82%的群众对医院进行药房托管试点持无所谓态度，只有26.36%的群众支持医院进行药房托管试点。可见半数以上的受访者反对医院实施药房托管。

通过对广西实行的药房托管模式分析可以发现，广西各市开展的药房托管模式大致相同：首先受托管方均为药品配送商或者药品生产厂家即未托管前医院药品的合作方；其次医院药房托管的目的都是根据医疗改革的“医药分开”的要求进行的试点；再之则是医院药房的托管都只是将药房的经营管理权以承包或者转让的形式交与托管方，而医院仍保留药房的所有权；最后则是医院药房托管均是在医院实行零差价后，且托管方都需要向医院给予一定额度的返利来填补零差价后药品缺失的那部分利润。可见，在药房托管后，医院仍然从受托管企业处获取利润提成，造成受托管企业的成本增加，这些增加的成本还是通过配送返点转嫁给药品生产企业，最终造成药品价格无法真正下降，没有达到医疗改革的最终目的，没有给群众带来明显的益处，解决“看病难，看病贵”的问题，这可能是药房托管不受群众支持的最主要原因[5]。

4 结论与建议

药房托管是新医改体制下一次新的尝试，是在响应 “医药分开”政策的号召，促进医院由“以药养医”的模式转向“以医养医”模式的过渡方式。广西各地区在进行药房托管中的受益与不足也为不断发展的药房托管模式提供了宝贵经验。应当理性地分析目前出现的问题，找到切实可行的途径解决当前问题，将“医药分开”的改革向前推进。

[参考文献]

[1] 张海娜，王晨之，许巧巧，等.公立医院药房托管及相关问题探讨[J].医院管理论坛，2017，34（9）：5-7.

[2] 刘博.换汤不换药，药房托管模式再遭质疑[N].中国医药报，2017-03-28（008）.

[3] 张静姝，任秋霞，田丽娟.我国药房托管模式探索[J].中国药业，2016，25（18）：1-4.

[4] 嵇海，邢花.我国公立医院取消药品加成后实施药房托管相关问题研究[J].中国药业，2018，27（3）：72-74.

[5] 王黛莹，吕晋.医院药房托管存在的问题及对策分析[J].医学信息，2018，31（3）：33-35.

（收稿日期：2018-09-20）