（四川省妇幼保健院 四川 成都 610045）

汤彪(通讯作者) 赵敏 王晓银 韩旭

妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的，是产科处理高危妊娠常用的手段之一。妊娠已达41周的孕妇应予以引产。小剂量静脉滴注缩宫素是安全、常用的引产方法，可以随时调整用药剂量，保持生理水平的有效宫缩，一旦发生异常可随时停药。人工破膜可刺激内源性前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。[1]但文献或是指南对于人工破膜的时机尚无统一意见。

该研究对44例孕41～41周6天的单胎头位初产妇进行回顾性分析，以初步评估缩宫素第3日联合人工破膜的引产效果。

1.材料和方法

1.1 研究对象

选取 2016年4月至2017年9月在我院建卡及分娩的孕妇，通过末次月经及早期彩超核实孕周，满41周，未满42周，单胎，头位，初产妇并符合引产条件的病例进行回顾性分析。共满足筛选标准110例，其中44例纳入本研究进行分析。44例中19例因为阴道炎或是不愿意行人工破膜而仅行缩宫素引产3天，25例在缩宫素静滴第3日联合人工破膜进行引产，并据此分为两组。缩宫素引产3日组，平均年龄（27.1±2.8）岁，平均体重指数26.1±2.5，平均引产开始孕周（287.4±0.8）天，平均缩宫素静滴累计时间（21.6±2.2）小时；缩宫素第3日联合人工破膜组，平均年龄（27.4±1.9）岁，平均体重指数26.5±2.6，平均引产开始孕周（286.7±1.9）天，平均缩宫素静滴累计时间（22.3±2.9）小时。两组之间前述4项指标均无显著性差异，P均＞0.05。

1.2 人工破膜时机

人工破膜前签署知情同意书。在第3天缩宫素开始静滴时即行人工破膜，此时应无胎膜早破及临产自然发作，胎心胎动正常，胎监NST有反应型，孕妇生命体征平稳。

1.3 缩宫素累计时间的计算

每日缩宫素时间从滴出规律宫缩开始计算，若未临产则于夜查房时遵医嘱停止或孕妇要求停止休息，或是至宫口开大3cm时停止。3日的缩宫素时间之和即是缩宫素累计时间。产程中加强宫缩的缩宫素时间不计算在累计时间内。

1.4 病例排除标准

病例排除经产妇，临产自然发作，胎膜早破，妊娠期高血压疾病，妊娠合并糖尿病或妊娠期糖尿病，妊娠合并肾脏、肺、心血管、凝血功能异常等疾病，妊娠期肝内胆汁淤积症等妊娠特发疾病，羊水过多或过少，胎儿生长受限，胎儿窘迫，巨大儿，双胎，非头先露。

表1 基本资料

1.5 剖宫产指征

缩宫素静滴满3天仍未临产，产程停滞，孕妇不配合要求停止引产，怀疑宫内感染，怀疑胎盘早剥，胎监异常不适合继续阴道试产。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计学分析。分类资料采用χ2检验，计量资料以（±s）的形式表示，符合正态分布和方差齐性则采用两样本t检验，否则两组间比较采用Mann-Whitney U检验，P＜0.05有统计学意义。

2.结果

缩宫素引产3日组（组1）及缩宫素第3日联合人工破膜组（组2）的年龄、体重指数、缩宫素累计静滴时间、引产开始至分娩的时间、新生儿出生体重、新生儿1分钟及5分钟Apgar评分均无显著差异（均P＞0.05），组1发生1例（1/15）剖宫产术后败血症；组2阴道分娩率60%（15/25）较缩宫素引产3日组21%（4/19）显著增加，2例（2/15）行产钳助产术阴道分娩，2例（2/15）发生顺产后产后大出血。表1为组1、2基本资料比较。表2为两组分娩情况比较。

表2 两组分娩情况

3.讨论

缩宫素连续使用2～3天无明显进展 ，应改用其他引产方法。人工破膜可刺激内源性前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩[1]。虽然Smyth等[2]的研究不推荐人工破膜作为标准产程处理的常规，但人工破膜联合缩宫素引产可以缩短引产到分娩的时间间隔，与较低的难产发生率、剖宫产率有关[3,4,6,8]。而人工破膜的时机尚无统一定论。

文献报道，人工破膜可以分为早期人工破膜和晚期人工破膜，但对于早晚 的定义和对产程的影响结论也是不一样的。Karine等[3]早期人工破膜是在缩宫素静滴开始即破膜，而晚期人工破膜是在缩宫素静滴4小时后破膜，对于初产妇，早期人工破膜与较短的产程有关，但无论在初产妇还是经产妇，早期人工破膜对剖宫产率均无影响。George、Masoomeh等[4,5]早期人工破膜是在宫口开大≤4cm时，其与较低的难产发生率、剖宫产率和较短的产程有关。该研究的人工破膜是在缩宫素静滴第3日开始时，该时机的人工破膜尚未见文献报道。结果表明缩宫素第3日联合人工破膜可以显著提高阴道分娩率，新生儿1分钟及5分钟Apgar评分无统计学差异，但并未发现人工破膜可以缩短引产开始至分娩的时间间隔，与既往文献报道结果不一致，这与人工破膜的时机及病例的筛选不同有关。

该研究的优点。一是提出了人工破膜新的时机，即缩宫素静滴第3日开始时行人工破膜，可以提高阴道分娩率。二是所选择的病例同质性很强，均为41～41周6天的单胎、头位、初产孕妇，均有三天的缩宫素静滴时间，且没有任何并发症及合并症，无其他引产方式的混杂，使结果具有良好的可比性。

该研究的不足之处。这是一个回顾性研究，样本量相对偏小，无法进行产后并发症的分析。未进行两组间宫颈评分的比较，考虑到宫颈评分有较大的主观性，且有学者研究认为宫颈评分和阴道分娩间并无相关性。[7]

综上所述，若缩宫素连续静滴2天均无明显进展，可以在第3日缩宫素静滴开始时联合人工破膜进行引产，可提高阴道分娩率，且新生儿临床结局良好。

[1]中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南.(2014)[J].中华妇产科杂志,2014,49(12):881-885.DOI:10.3760／cma.j.issn.0529-567x.2014.12.001.

[2]Smyth RMD, Markham C,Dowswell T.Amniotomy for shortening spontaneous labour[J].Cochrane Database of Systematic Reviews 2013,Issue 6.Art.No.:CD006167.DOI:10.1002/14651858.CD006167.pub4.

[3]Karine, Emmanuel, Marie-Hélène Iglesias, et al.Early versus late amniotomy for labour induction: a randomized controlled trial[J]. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2012, 25(11): 2326-2329. DOI:10.3109/14767058.2012.695819.

[4]Masoomeh, Samira, Mehrdad. Effect of early amniotomy on dystocia risk and cesarean delivery in nulliparous women:a randomized clinical trial[J]. Arch Gynecol Obstet, 2015,292(2):321-325. DOI:10.1007/s00404-015-3645-x.

[5]Macones GA, Cahill A, Stamilio DM, et al. The efficacy of early amniotomy in nulliparous labor induction: a randomized controlled trial[J]. Am J Obstet Gynecol , 2012,207(5):403.e1-5. DOI：10.1016/j.ajog.2012.08.032.

[6]Alfirevic Z, Keeney E, Dowswell T, Welton NJ, Medley N, Dias S, et al. Which method is best for the induction of labour? A systematic review, network meta-analysis and cost-effectiveness analysis[J]. Health Technol Assess, 2016,20(65):1-584. DOI: 10.3310/hta20650.

[7]Marroquin, Tudorica, Salafia, et al. Induction of labor at 41 weeks of pregnancy among primiparas with an unfavorable Bishop score[J]. Arch Gynecol Obstet, 2013,288(5): 989-993. DOI: 10.1007/s00404-013-3006-6.

[8]Battarbee, Palatnik, Peress, et al. Association of Early Amniotomy After Foley Balloon Catheter Ripening and Duration of Nulliparous Labor Induction[J]. Obstetrics and Gynecology,2016,128(3):592-597. DOI: 10.1097/AOG.0000000000001563.