胡林涛 倪喆 尚希福

（安徽省立医院骨科关节外科，合肥230001）

先天性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH）是由于髋臼对股骨头的覆盖减少，导致股骨头与髋臼对应关系不良，使得局部应力集中于髋臼边缘，因非正常应力刺激而导致股骨颈前倾角与颈干角异常改变、股骨近端髓腔狭窄等，而股骨近端的变化又加重了髋臼在发育过程中的畸形[1]。由于不正常的关节应力和损伤，先天性髋关节发育不良已成为髋骨关节炎的常见病因之一。DDH患者青少年时期可无症状，病情隐匿，尤其是女性患者居多，病程发展快，影响患者日常生活，故早期发现、早期诊断、早期治疗十分关键[2]。

1 临床资料

患者，男，20岁，因“双侧髋关节行走痛半年余，左侧加重1个月”入院。患者步态正常，双侧髋关节活动度正常，双下肢等长，无明显肌肉萎缩；双侧腹股沟区域压痛（+）；双侧“4”字征（+）；双侧Trendelenburg征（-）；前方撞击试验左侧（+），右侧（±）。双髋正位X线片（图1）及蛙式位X线片（图2）示右侧CE角 13°、Sharp角 46°、Tonnis角 18°，左侧 CE 角 5°、Sharp角55°、Tonnis角28°，双侧Shenton线连续，左侧股骨头菌伞样改变；MRI（图3）未见软骨、骨和周围软组织异常信号，可见外侧盂唇肥厚退变。入院后初步诊断为双侧先天性髋关节发育不良，CroweI型，HartofilakidisI型，完善术前检查：ESR（-），CRP（-），HLA-B27（-），其余术前常规检查均未见明显异常。左侧髋关节术前ⅤAS评分5分。

患者取平卧位，采用改良Smith-Peterson入路，将髂前上棘及缝匠肌止点自髂骨上凿断并连同股外侧皮神经向内侧翻转，充分显露出髂骨内侧面，不剥离髂骨外板，部分剥离髂骨内板，尽可能减少出血，髋关节屈曲内收，沿内收肌腱上缘股薄肌间进入，显露出耻骨上支后给予骨刀截骨，髋关节取外展位，在术中透视定位下在髋臼下沟位置完成坐骨前方截骨，直视下从髂前上棘向坐骨切迹方向进行髂骨截骨，使用弧形骨刀对髋臼后柱进行截骨，在透视下将髋臼截骨块向外下方翻转，矫形到合适位置，并确认髋关节的前方、外方足够覆盖，取长螺钉3枚固定髂骨与髋臼骨块，将髂前上棘复位，取短螺钉1枚固定。

术后第2天拍摄双髋正位X线片（图4）示左侧CE角31°、Sharp角30°、Tonnis角13°，证实截骨块固定牢固，由康复科医师指导患者拄拐下地部分负重锻炼，并加强患者屈髋和外展肌力量的锻炼，主动活动髋关节，术后8周逐渐过渡到完全负重，3个月后开始进行抗阻力锻炼。术后3个月复查时，左侧髋关节ⅤAS疼痛评分1分。

2 讨论

治疗轻中度临床症状DDH的手术方法有很多，如切开复位、骨盆截骨、股骨近端截骨术和关节融合等。其中，通过骨盆截骨重建髋臼与股骨头对合关系是一种比较理想的手术选择。Bernese髋臼周围截骨术最早于1988年由Ganz提出，是关节外科目前最常用的髋臼截骨方法，具有术后并发症少、术中暴露范围小、术后疗效好以及不影响术后全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）等优点[3]。

图1 术前双髋正位X线片

图2 术前双髋蛙式位X线片

图3 术前MRI

图4 术后第2天的双髋正位X线片

各种治疗早期DDH的手术方法虽然大多可以改善髋关节的受力，缓解关节活动时的疼痛，极大延缓髋关节骨关节炎的进展，但仍有一部分患者会进展为终末期髋关节骨关节炎，需要行THA治疗。股骨近端截骨术，如转子下短缩旋转截骨术和转子间内翻短缩旋转截骨术，都对股骨近端进行截骨矫形，通过短缩股骨来降低髋臼和股骨头之间的应力，术后截骨面愈合，股骨髓腔闭合，加大了THA时股骨侧假体安放的难度。Bernese髋臼周围截骨术保留了髋臼后柱的完整性，不影响髋臼及股骨的骨量，在进行THA时，无需额外的植骨加固，也不需要对股骨髓腔进行矫形，甚至固定髋臼骨块的螺钉也很少影响髋臼杯的压配[4]。

髋臼周围截骨术通常采用改良Smith-Peterson入路，从坐骨、耻骨支上端、髋臼上方髂骨和髋臼后方髂骨这四个方面进行截骨手术。通过旋转髋臼骨块增加股骨头覆盖率，术中透视确定髋臼的空间矫正程度，主要包括控制CE角为30°±5°，并保证股骨头80%的覆盖率；股骨头应充分契合髋臼的前后唇，以避免术后髋关节的撞击。

髋臼周围截骨术的适应证包括：①年龄≤45岁；②有轻中度的临床症状；③外展位X线片示股骨头与髋臼之间有良好的对合关系[5]；④Tonnis 0～1期[6]；⑤BMI＜30 kg/m²。而对于年龄＞45岁、关节间隙狭窄、截骨术后不能恢复髋臼与股骨头之间对合关系、X线片或MRI示髋臼存在囊肿的患者推荐通过THA进行治疗。

Bernese髋臼周围截骨术比Pemberton截骨术、Salter截骨术、Dega截骨术等髋臼周围截骨术有更多的优势：Bernese髋臼周围截骨术通过四方面的髋臼周围截骨，保留了髋臼后壁的完整性，骨盆更稳定，并允许术后早期骨盆的负重，有利于患者的术后康复锻炼，并且截骨过程中保留了关节囊，对髋关节周围血供损伤较小，更利于截骨面的愈合；外展肌得以完全保留；Bernese髋臼周围截骨术允许术者直视暴露的关节囊，可以在不影响髋臼的血液供应的情况下[7]，行关节囊切开术检查髋臼上唇和关节软骨的损伤程度，修复髋臼缘软组织的损伤。Bernese髋臼周围截骨术在髋臼周围四方面的截骨使髋臼可以部分分离并沿着股骨头方向旋转，恢复正常髋关节的头臼对合，纠正髋关节解剖学异常，并有效的保护了坐骨神经，减少了内固定的失败率[8]；Bernese髋臼周围截骨术不改变真骨盆的直径，对于有生育要求的年轻女性患者而言，保留了女性正常的阴道分娩功能[9]。

Bernese髋臼周围截骨术对有轻中度临床症状的DDH患者有很好的术后疗效，能显著缓解患者关节疼痛，恢复髋关节功能。国内外多项研究证实，Bernese髋臼周围截骨术能有效恢复关节功能、缓解髋关节疼痛、延缓继发性髋骨关节炎的进展，降低再次接受THA的几率[10]。不过也有研究表明，虽然Bernese髋臼周围截骨术能够使DDH患者术后的关节功能得到恢复、疼痛得到缓解，但髋关节活动度较术前下降。

Bernese髋臼周围截骨术虽然有诸多优势，但手术难度大、学习曲线长，亦存在诸多并发症，例如内固定失败、骨折延迟愈合、髋臼与股骨头对合关系不佳、损伤股外侧皮神经、异位骨化等，但随着手术经验的增加与手术技巧的提升，这些并发症的发生率也逐渐降低。

综上，对于年轻的轻中度DDH患者，Bernese髋臼周围截骨术可以有效恢复关节功能，缓解髋部疼痛，治疗效果良好，是一种有效的手术方式。

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