急性缺血性中风治则治法初探*

2018-06-04李一铭杜梧榕林支穹何昕奕金竹青

中国中医急症 2018年4期

李一铭周鑫杜梧榕林支穹何昕奕金竹青

（1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学基础医学院，浙江杭州 310053）

中风是威胁人类健康的几项重大疾病之一，临床上以缺血性中风更为常见，其发病率高，起病急，有着高致死率和致残率，严重影响了患者的生活质量，给社会和家庭带来沉重的负担。因脑缺血发生后，缺血中心的神经元首先形成梗死灶，周围形成“缺血半暗带”，在缺血半影区，神经细胞死亡发生相对缓慢，可经救治减轻缺血中心外周脑组织及神经细胞的损害，故急性期是治疗的关键期，继而引发笔者对急性缺血性中风治则治法的思考。

辨证论治是中医治疗的特色与优势，也是中医疗法治疗急性缺血性中风（AIS）的关键。笔者通过文献检索结合基础、临床研究，对临床具体证型、治则治法及疗效进行整理分析，以探究缺血性中风急性期治则治法的关键，为临床治疗该病提供客观的参考依据，提高临床疗效。

1 急性缺血性中风的临床证型及相应治法

通过研究，笔者发现临床上AIS的治则治法主要有二种，一种是单一证型的治则治法，一种是兼夹证型的治则治法。对单一证型与兼夹证型的治则治法及临床疗效整理如下。见表1～表2。

通过分析上表，部分研究是治疗组在西医常规治疗基础上，加予相应治则治法指导下的方药，通过相应评分量表及有效率进行与对照组进行比较，部分研究是予治疗组不同于对照组的方药或康复训练。在对比单一证型的治则治法中发现，纳入病例的中医辨证分型不尽相同，这可能对治则治法的选择及临床疗效有一定影响，联合分析下表有助于进一步探究临床疗效与证型、治则治法之间的联系与规律。

表1 单一证型的治则治法及临床疗效

表2 兼夹证型的治则治法及临床疗效

2 分析与讨论

2.1 古代医家关于单一证治法治疗中风的理论与应用对于中风的治疗，古籍中载有不少典型案例及方药。古代医家在治疗中风时，多采用单一证型的治法，如活血化瘀法在《医宗必读卷十·痹》［9]中体现，“治风先治血，血行风自灭”，瘀血阻滞经络，筋脉失养，风邪依附瘀血难以疏散，治以活血化瘀，血行流畅则风无留着之地。关于化痰法，朱丹溪［10]认为“中风大多主血虚有痰，治痰为先……初昏倒，急掐人中至醒，然后用痰药”，痰凝脉道，血虚运行无力，湿浊不得化，清阳不得升，脑窍闭塞，祛除痰浊则经脉通利复养；叶天士［11]采用清热解毒法治疗中风，“气热失降使然，进手太阴清燥甘凉方法甚安”，气机逆乱，虚火上炎，热蒙清窍，清上焦则不致中厥。

单一治则治法有两方面含义：一方面，证型单一，故采用相应单一法则治疗；另一方面，证型并非单一，而根据疾病决定因素进行针对性治疗，在兼杂病证中确立单一主证，据此仅选择一种治则治法，通过解决主证，防其进一步变化发展，兼杂证也随之解决，正如《黄帝内经》所云“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”。

2.2 现代医家关于单一证治法治疗中风的传承与发展古人提出的单一证型的治则治法在现代研究中得到验证，有人认为瘀血内阻为AIS之重要病因病机，如王芝平等予对照组常规治疗，治疗组在此基础上加用活血化瘀复方制剂醒脑偏瘫胶囊，总有效率94%，明显优于对照组的86%，且能显著降低神经功能缺损程度，改善临床症状，降低三酰甘油和纤维蛋白原［12]。徐陶等认为血液流变学指标的异常与重症脑梗死关系密切，这也与中医的瘀阻有很大联系。他选取64例重症脑梗死患者展开进一步研究，治疗组采取常规治疗加用活血化瘀中药复方，发现活血化瘀中药能明显改善血液流变学指标，有效抑制血小板凝聚，有利于改善重症脑梗死患者微循环，总有效率达90.6%，明显高于对照组的68.8%［13]。有学者认为，痰浊可能是引起AIS的重要病因，因此治疗AIS偿化痰通络法。对于痰瘀阻滞型急性脑梗死患者，张占英等针对“痰”因素采用常规治疗联合化痰通络方，总有效率明显高于仅采用常规治疗的对照组［14]。对于风痰瘀阻证患者，姚欣艳着重“痰”的作用，予治疗组化痰通络汤，脂肪及脂蛋白代谢明显改善，总有效率为93.5%［15]。脂质代谢紊乱是“痰浊”的物质基础［16]，血脂水平升高可以看作是“痰浊”在体内的直观表现，化痰法能有效降低 TC、TG、LP（a）和LDL-C，对防止病情发展有积极作用。清热解毒法在临床研究中亦取得疗效，千玲玲等采用醒脑静注射液，由安宫牛黄丸精炼组方而成，主要药物为麝香、冰片、郁金、栀子，起到清热醒脑开窍作用，治疗脑卒中患者意识障碍有很好的效果，证明其能降低患者IL-6、IL-8等炎症介质水平，兴奋中枢神经系统［17]。

2.3 现代兼夹证治法治疗中风的思想与核心随着社会不断发展，自然环境、生活方式、思维模式等发生变化，现代研究多认为缺血性中风的病因病机十分复杂，因此常同时使用多个治则治法，亦取得一定疗效。如方芳等［6]之清热化瘀法，温伟伦等［7]之清热化痰法，施志琴等［8]之化痰祛瘀息风法等，由此总结出“痰”“瘀”兼夹他证之多，治疗上亦有理气祛瘀法、渗湿活血法、攻下化瘀法、养阴化瘀法、温阳化瘀法等，各有代表方剂，如血府逐瘀汤、益肾汤、桃仁承气汤、桃红四物汤、急救回阳汤等［18]。纵使临床证型千变万化，主要围绕痰瘀进行辨证施治。

3 结论与展望

总结分析以往AIS的治疗经验，发现不论单一证型还是兼夹证型的治疗均取得了一定的疗效，就痰饮与瘀血这两大致病因素而言，临床上使用化痰、祛瘀、化痰祛瘀这3种方法治疗不分证型都是有效的，因此我们认为痰瘀贯穿于急性缺血性中风的全过程。痰瘀因其有形无形之分，变幻多端，既是致病因素又是病理产物，且急性期患者的痰和瘀症状更为突出，对患者造成严重损害，临床治疗时应针对主要病理因素，因此，我们认为，缺血性中风急性期的治疗首倡化痰法和祛瘀法或两者并用。临床研究表明，在不分证型的情况下，用活血化瘀法和化痰通络法也取得较好疗效，如表1中张瑞彬等［1]在纳入患者时未分型，采取活血化瘀法治疗AIS，疗效满意。笔者建议活血化瘀法应列为任何证型中风患者必用的方法。有人探讨脑卒中的发病机理，认为“瘀”为缺血性脑卒中的关键环节，而“瘀”可致炎症是其重要的病理机制之一［19]，我们研究发现活血化瘀经典方活络效灵丹可以通过抑制脑缺血急性期脑组织NF-κB信号通路，降低NF-κB中P-65蛋白磷酸化水平，抑制缺血脑组织炎症反应，起到治疗急性脑缺血的作用［20]，故在治疗上采用活血化瘀法，能有效改善缺血性中风的预后。又如李征等［2]用化痰通络法治疗随机选取的急性期患者，亦取得了明显的疗效。因此，临床上对于AIS的多种证型，均可考虑使用活血化瘀与化痰通络法，降低病残率及病死率。

由此可见，古代对中风病采取的不同的单一治则治法在现代临床研究中得到验证，但是在疗效统计上，由于标准不同，统计方法不一致，不能作为相互比较的依据。为了进一步研究与推广这些治则治法，还需进行更深入的基础实验研究，以提高其科学性，并将基础研究成果应用于临床，提高临床疗效。

对于现代提出的复杂病因病机兼用多种治法的观点，已有临床研究证实有效，如曹氏等人不限定患者证型，采用化痰祛瘀法得到较好疗效，作者指出病程越短，疗效越好，故在急性期的治疗发挥明显优势［5]。然而在以往的研究中，并没有进行不同治则治法的疗效比较，今后待有学者进行更为全面科学的基础研究，获取复杂病因病机的最佳治则治法，应用于临床，优化组合，提高临床疗效。

［1]张瑞彬.自制蛭龙胶囊治疗缺血性卒中96例临床观察［J].中医临床研究，2012，4（4）：73-74.

［2]李征，谢东复，许杰斌，等.化痰通络汤联合康复疗法治疗60例缺血性脑卒中急性期患者的临床观察［J].中国现代药物应用，2017，11（4）：177-178.

［3]应晓茜.镇肝熄风汤治疗缺血性脑卒中41例［J].吉林中医药，2011，31（4）：331.

［4]李宏图，杜春林.醒脑静注射液治疗急性缺血性脑卒中意识障碍的疗效观察［J].西部医学，2015，27（3）：410-411.

［5]曹永升，刘莹，李军.化痰祛瘀法治疗缺血性脑中风50例临床观察［J].成都中医药大学学报，2009，32（3）：39-40.

［6]方芳，蔡玲.自拟清热凉血通瘀方加减在缺血性脑中风急性期的临床应用及效果评价［J].中华中医药学刊，2014，32（6）：1296-1299.

［7]温伟伦，眭道顺.中西医结合治疗缺血性中风（痰热内扰型）164 例临床观察［J].新中医，2009，41（2）：47-48.

［8]施志琴，麻志恒，张汉新，等.化瘀祛痰熄风汤治疗缺血性中风的疗效观察［J].中成药，2012，34（3）：404-406.

［9]明·李中梓.成莉.校注.医宗必读［M].北京：中国中医药出版社，2011：307.

［10]元·朱震亨.田思胜校注.丹溪心法［M].北京：中国中医药出版社，2008：14.

［11]清·叶天士.临证指南医案［M].北京：中国中医药出版社，2008：9.

［12]王芝平.活血化瘀复方制剂醒脑偏瘫胶囊治疗缺血性脑卒中急性期的临床研究［J].中国当代医药，2011，（15）：93-94.