王小军 陈凌帆 王 鹏 赵向平

(湘西土家族苗族自治州民族中医院，湖南 吉首 416000)

肩膀痛(拍体克地.Pef tix kex dif)，是土家医常见疾病，临床表现为肩关节疼痛及功能障碍，属于西医学的肩周炎及中医学的肩凝证范畴。土家医认为，肩膀痛多由风邪致病，故又称肩膀冷骨风或钻骨风病。本研究旨在传承土家族医药文化的基础上，通过对现有关于肩周炎的疗效评价标准的整理、考证，整理出适用于土家医拍体克地的诊断疗效评价标准。

1 诊断标准

1.1 西医诊断标准：参照《新编实用骨科学》中肩周炎的诊断标准制定。

1.1.1 临床表现：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。

1.1.1.1 疼痛位于肩外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。

1.1.1.2 早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动受限，但可以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。

1.1.2 X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩膀痛后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，严重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。

1.1.3 临床分期

1.1.3.1 黏连前期(早期)：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。

1.1.3.2 粘连期(中期)：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。

1.1.3.3 恢复期(后期)：疼痛改善，肩关节功能活动改善。

1.2 土家医证候诊断标准：参照《土家医病症诊疗规范》证候标准[3]制定。

1.2.1 冷骨风湿型(Lux gax wuf dif dix dif，音译：鲁嘎务气起地)：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。

1.2.2 血瘀证(Miex lof zenf，音译：灭尔 糯阿蒙)：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。

1.2.3 亏虚型(Ber bex der taf six af mongx，音译：白柏得他司阿蒙)：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。

1.3 量化标准：参照肩周炎量化标准[4]制定：以肩部疼痛及肩关节活动度为疗效评定的依据。

1.3.1 肩部疼痛变化评分：采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale, VAS)或VAT法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。见附图。

1.3.2 肩关节活动范围变化评分：使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口(耳)实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。见表1。

表1 肩关节活动评分标准

注：右手摸耳之结果将左右换即可。

1.3.3 肩关节功能分级评分：为肩关节内旋评分、外旋的角度评分、摸背实验评分及摸口(耳)实验评分值之和。见表2。

表2 肩关节功能分级

2 疗效评价标准

2.1 综合评定标准: 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]，治愈(临床痊愈)：肩部疼痛消失，肩关节活动度范围恢复正常；显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显；有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善；无效：症状无改变。

2.2 主要症状疗效评定标准: 参照《颈肩痛》评分标准[4]。临床痊愈：疗程结束后，症状消失。疼痛评分0或肩关节活动评分>300；显效：治疗结束后，疼痛评分<6或肩关节活动评分>180，≦300；有效：治疗结束后，疼痛评分≧6，<10或肩关节活动评分≦180；无效：达不到上述标准者。

2.3 土家医证候评价标准: 参照以上综合评定标准及主要症状疗效评价标准共同制定，临床痊愈：肩部疼痛消失，肩关节活动度范围恢复正常，临床证候症状改善率≧95%；显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显，临床证候症状改善率≧70%，<95%；有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善，临床证候症状改善率≧30%，<70%；无效：症状无改变，甚或加重，临床证候症状改善率不足30%。其中症状改善率(%)=(治疗前症状评分-治疗后症状评分)÷治疗前症状评分×100%。

3 讨论

通过整理土家医关于拍体克地(肩膀痛)疾病的文献，发现目前针对土家医拍体克地(肩膀痛)疾病的疗效评价尚缺，通过对现代关于肩周炎的大量研究分析，目前关于肩周炎疗效评价水平仍多处于主观评价层面，由于缺乏客观临床数据，故对于疗效评价的准确性较差。本研究在广泛参考土家医药文献的基础上[6]，结合临床评价习惯，通过数据，客观地对拍体克地(肩膀痛)疾病的疗效做出了评价，为保证土家医拍体克地(肩膀痛)疗效评价的规范化和标准化制定奠定了重要基础。

[1]黄惠勇，肖文明. 土家族民间诊疗特色[M].长沙:湖南科技出版社,2014:90-91.

[2]陶天遵.新编实用骨科学[M].北京:军事医学科学出版社,2008:2387.

[3]田华咏.土家医病症诊疗规范[M].北京：中医古籍出版社,2014:243.

[4]周秉文,陈伯华.颈肩痛[M].北京:人民卫生出版社,2010:257.

[5]中华人民共和国卫生部药政局.中药新药临床研究指导原则[S].1997:141-142.

[6] 王小军,赵向平.土家医传统松解疗法治疗肩周炎临床研究[J]按摩与康复,2016,4(7):26-27.