林鑫欣，江建中

股骨颈生理结构特殊，受力较大，老年人多存在不同程度的骨质疏松和下肢肌群功能退化，受到轻微外力即可发生股骨颈骨折，是该病的高发人群[1]。股骨颈骨折非手术治疗患者需长期卧床，易发生泌尿系感染、坠积性肺炎、褥疮、静脉栓塞等并发症，死亡风险显著增加；且股骨颈血供差，非手术治疗有较高的骨折不愈合和股骨头坏死率[2]。该类患者手术治疗可快速重建下肢功能，缓解骨折疼痛，减少卧床时间，降低并发症发生率和病死率。高龄股骨颈骨折患者采用人工髋关节置换术的病例逐渐增多[3]，疗效满意，可即刻获得稳定状态，致死率和致残率显著下降，但目前对假体选择尚存在争议[4-5]。本研究观察了长柄生物型假体和骨水泥型假体在高龄股骨颈骨折治疗中的临床效果，旨在为高龄股骨颈骨折患者人工关节置换术的假体选择提供数据支持。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月—2016年6月在贵港市人民医院脊柱关节科确诊的高龄股骨颈骨折82例为研究对象，按照治疗方法分为骨水泥组和生物组，每组41例。骨水泥组男14例，女27例；年龄75～87(81.4±3.8)岁；病程(2.3±1.4)d；Garden分型[6]：Ⅲ型20例，Ⅳ型21例；singh指数[7]：Ⅲ级26例，Ⅱ级15例；基础疾病：高血压12例，糖尿病13例，心血管疾病10例，脑血管后遗症2例，肺部疾病4例。生物组男17例，女24例；年龄75～88(81.6±3.7)岁；病程(2.5±1.8)d；Garden分型：Ⅲ型18例，Ⅳ型23例；singh指数：Ⅲ级23例，Ⅱ级18例；基础疾病：高血压13例，糖尿病11例，心血管疾病11例，脑血管后遗症1例，肺部疾病5例。两组性别、年龄、病程、Garden分型、singh指数等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2纳入标准 ①有外伤史，经影像学检查存在股骨颈骨折；②年龄75～90岁，性别不限；③骨折分型为GardenⅢ型或Ⅳ型；④单侧股骨头骨折，既往无股骨骨折史和髋关节置换史；⑤singh指数≤Ⅲ级；⑥术前基础疾病控制理想，可耐受手术；⑦对研究知情并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①骨折前即长期卧床或无行动能力；②恶性肿瘤者；③预期寿命<1年者；④基础疾病未能有效控制，不能耐受手术治疗者；⑤精神疾病或严重认知障碍，不能正确理解研究内容者；⑥凝血功能障碍者。

1.4治疗方法 术前请相关科室会诊，积极治疗基础疾病，纠正水电解质紊乱，术前空腹血糖控制<7.0 mmol/L，血压控制<140/90 mmHg。 常规拍摄双髋关节标准正位及患髋侧位X线片，必要时行CT三维重建。骨水泥组采用全麻或硬膜外联合麻醉；标准侧卧位；前外侧入路逐层切开至关节囊，T形切开关节囊显露骨折端，取头器取出股骨头，选择合适截骨线截除多余股骨颈，保留股骨颈0.5～1.0 cm，冲洗髓腔，充分止血，保持髓腔干燥，使用骨水泥枪将面团期骨水泥从髓腔塞顶部注入，充分填充髓腔至股骨近端，植入合适的骨水泥假体，检测合适后冲洗切口，放置引流管，逐层关闭切口。生物组基本操作方式同骨水泥组，采用扩髓器由小到大依次扩髓，选择加长柄生物型假体，安装合适的双极人工股骨头假体，检测合适后冲洗切口，放置引流管，逐层关闭切口。

1.5观察指标及方法 ①观察两组手术时间、术中出血量、部分负重时间、住院时间、术后并发症发生情况。②于术前、术后1、3、6个月由两位副主任医师采用复诊、上门随访等方式，用Harris髋关节评分表评价髋关节功能恢复情况。Harris评分包括疼痛、生活能力、行走能力、关节畸形和活动度5个纬度，满分为100分，得分越高说明髋关节功能越好；以≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差[8]。

2 结果

2.1两组手术相关指标比较 两组手术时间、术中出血量、部分负重时间、住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组股骨颈骨折手术相关指标比较

2.2两组术后并发症发生率比较 两组切口感染、深静脉血栓和假体周围骨折发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；骨水泥组心肺事件发生率显著高于生物组(P<0.05)。见表2。

2.3两组不同时间髋关节功能比较 两组术前、术后1、3、6个月Harris髋关节评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4两组术后6个月手术效果比较 两组术后6个月手术优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 两组股骨颈骨折术后并发症比较[例(%)]

注：与生物组比较，aP<0.05

表3 两组股骨颈骨折不同时间Harris评分比较分)

表4 两组股骨颈骨折术后6个月手术效果相比较[例(%)]

3 讨论

股骨颈骨折占全身骨折的3.53%，老年人为股骨颈骨折的高发人群；对于该类股骨颈骨折患者手术治疗的关键是安全手术，尽早恢复负重，减少骨科及内科并发症，减少骨折对患者的心理和生理影响，降低致残率和致死率[9-11]。半髋关节置换术操作简单、创伤小、感染率低、风险小，已成为身体条件较差的高龄股骨颈骨折主流手术方式[12]。目前半髋关节置换的假体分为骨水泥型和非骨水泥型，骨水泥型是假体与骨床之间填充骨水泥，形成假体-骨水泥-骨2个界面，生物型是假体与骨床直接接触，仅有假体-骨1个界面，两组假体在假体设计、手术技术、固定效果等方面各有优缺点，高龄患者半髋关节置换假体选择仍存在争议[13]。

骨水泥型假体通过假体植入时在假体和股骨骨髓腔之间填充骨水泥，机械效果稳定；第三代骨水泥在髓腔塞、脉冲灌洗、水泥枪等辅助下固定更为牢固，翻修率显著降低[14]。生物型假体具有特殊多孔表面，通过假体紧密嵌入股骨骨髓腔获得压配稳定，后期通过骨细胞生长进入多孔结构获得长期生物学固定[15]。既往研究认为，高龄股骨颈骨折患者适合骨水泥型假体，而生物型假体适用于年龄较轻的患者[16-17]，原因是：高龄股骨颈骨折患者多伴有严重的骨质疏松，尤其是Singh分级Ⅲ级以下，生物材料制造的假体容易导致骨裂；骨水泥型可填充骨髓腔空隙，使假体固定更为牢固，高龄患者骨生长能力差，长入生物型多孔内具有一定难度，影响假体固定效果；骨水泥型可提供术后即刻稳定，允许早期下地负重，有利于减少卧床时间和并发症发生率；骨水泥假体尤其是抗生素型骨水泥假体，可降低术中骨折发生率和术后感染风险，更适于高龄患者。本研究结果显示，骨水泥组术后1、3、6个月Harris评分均较术前显著升高，与上述文献相符。

近年来有部分学者[18-20]认为，高龄患者的骨质疏松位置多发生于股骨颈和大粗隆，股骨干仍维持良好的骨密度，生物型假体亦可获得良好的稳定性；Costain等[21]对超过2万例行髋关节置换患者的随访显示，≥80岁患者采用骨水泥型假体死亡风险增加。文献报道[22]，高龄股骨转子间骨折采用生物型加长柄假体同样可获得良好的初始稳定性，实现早期下地活动和负重。本研究探讨了长柄生物型假体关节置换术用于高龄股骨颈骨折的可能性；结果显示，两组手术时间，术中出血量，部分负重时间，住院时间，切口感染、深静脉血栓和假体周围骨折发生率，术前及术后1、3、6个月Harris髋关节评分比较差异均无统计学意义，骨水泥组心肺事件发生率显著高于生物组。提示长柄生物型假体与骨水泥假体均可获得初始稳定性及良好的远期疗效，但生物组心肺事件发生率低于骨水泥组，考虑与骨水泥注入过程中渗漏与骨水泥聚合过程中热量效应影响血管有关[23]。

综上所述，对高龄股骨颈骨折采用长柄生物型假体半髋关节置换可获得良好效果，且可减少患者心肺事件发生率，具有临床推广价值。

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