边巴央珍 杜佳容

（西藏自治区第三人民医院，西藏 拉萨 850000）

肝是药物及毒物等几乎每一种异物代谢及解毒的主要器官，因此与其他器官相比，药物和（或）其代谢产物引起肝毒性的风险更高［2］。药物性肝损伤是指由各类处方及非处方药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物等诱发的肝损伤。DILI是常见和最严重的药物不良反应之一，重者可至急性肝衰竭甚至死亡。在临床上可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型及肝血管损伤型［1］。文章所有病例资料参考国内2015年药物性肝损伤诊治指南，结合患者用药史、临床表现、肝功能检查、及停药后的疗效等综合做出最后诊断。

1 资料与方法

1.1 资料

2014.1-2017年期间西藏自治区第三人民医院诊治的186例药物性肝损伤患者，男性84例（%），女性例102（%），年龄段12-76岁，基础病有慢性乙型病毒性肝炎18例，乙肝病毒携带者8例，乙型肝炎后肝硬化2例，酒精性肝炎3例，酒精性肝硬化1例，非酒精性脂肪肝3例，慢性丙型病毒携带者1例，孕妇1例。

1.2 方法

对186例药物性肝损伤患者的发病原因、发病率及临床特点进行分析、治疗效果及预后进行调查。

2 结果

2.1 引起肝损伤的常见药物

统计西藏自治区第三人民医院药物性肝损伤患者的肝损药物，以抗结核药物最多，其次为抗逆转录病毒药物、藏药、抗生素、中草药、保健品、调节血脂药物等，详见下表。

表1 药物性肝损伤患者的肝损药物

2.2 服药后肝损伤发生的时间

文章病例资料中发生肝损伤时间特点：≤15天发病67例（%），15-30天发病34例（%），30-60天发病21例（%），60-90天发病例19（%），≥90天发病15例（%）。经调查发现肝损伤发生时间因所用药物不同、有无基础肝病及特异质体质有关联，其中抗结核药物引起的肝损伤多发生于用药后60天内，抗逆转录病毒药物引起的肝损伤多发生于用药后2周至3个月，中草药及藏药引起的肝损伤多发生于2个月以上服药者中，抗生素引起的肝损伤多发生于用药后2-4周，糖尿病及调节血脂药物引起的肝损伤发生于连续用药6个月后。

2.3 临床表现

无症状者90例（48%），有症状者96例（52%）。有症状患者中具体表现乏力87例（89.6%），恶心呕吐75例（77.3%），黄疸例53例（54.6%），发热15例（15.4%），腹胀12例（12.3），皮肤瘙痒8例（8.2%），皮疹例6例（6.1%），脑病者2例（2.0%）。

2.4 血常规及生化学表现

血常规嗜酸性粒细胞增多5例，血小板减少13例。生化学谷丙转氨酶(ALT)升高例185（99.5%），谷草转氨酶(AST)升高186例（100%），碱性磷酸酶(ALP)升高158例（24.9%），谷氨酰转肽酶(GGT)升高例169（90.8%），总胆红素（TBIL）升高53例（28.0%）。

2.5 临床分型及预后

急性药物性肝损伤164例（88.1%），发展为慢性化的22例（11.8%）。急性肝损伤中肝细胞损伤型80例（43.0%），胆汁淤积型例23（12.4%），混合型83（44.6%）。急性药物性肝损伤的发病率是逐年增加的，2014年51例，2015年63例，2016年72例。急性药物性肝损伤占全院急性肝损伤病例15%.186例患者中，治愈153例，好转25例，未愈6例，死亡2例。

3 讨论

药物性肝损伤是引起急性肝衰竭的最常见的原因，肝毒性一直是药物退市的重要因素［2］。引起药物性肝损伤的药物种类繁多，肝损伤的发病机制及临床类型各不相同。根据西藏自治区第三人民医院收治患者情况分析，在诸多肝损药物中抗结核药物及抗逆转录病毒药物引起的肝损伤最多，这与西藏自治区第三人民医院的传染病医院专科性质有关。中草药及藏药引起的肝损伤也不少见，不排除市场上药物品种繁杂、制剂不达标、长期及过量服用有关［2］。因西藏自治区第三人民医院抗结核药物引起的肝损伤发病率高，在此病的诊断及治疗上，笔者也积累了较为丰富的临床经验。异烟肼、吡嗪酰胺是所有抗结核药物中最容易导致肝毒性的药物。利福平本身引起肝损伤罕见，但联合应用异烟肼和（或）吡嗪酰胺时，能增加异烟肼及吡嗪酰胺的肝毒性［2］。在抗结核治疗前全面评估患者肝功能，治疗中动态监测肝功能的变化，显得非常重要。另外，肝损伤是抗HIV治疗过程中最常见的不良反应［2］，西藏自治区第三人民医院接受抗逆转录病毒药物治疗的患者，最常出现的不良反应也是肝功能异常，其次为皮疹。药物性肝损伤患者大部分在停用可疑损伤药物后，95%患者可自行改善甚至痊愈［3］。也有极少数进展为急性或亚急性肝功能衰竭［3］。目前全区医疗机构包括私人诊所、药店对于对于药物性肝损伤及不良预后的认知仍然欠缺，不规范用药情况并不少见，药物性肝损伤在西藏自治区的发病率也在逐年上升。在临床工作中，DILI的诊断依赖于其他原发性肝病的排除，详细的用药史，服药与出现异常肝功能检测结果和临床症状之间的表现，做到及时诊断DILI的基础上进行规范治疗，对于患者预后、合理使用医疗资源具有重要意义。

［1］赵红，谢雯.药物性肝损伤的治疗现状［J］.中华肝脏病杂志，2016，24（11）：804-806.

［2］药物性肝损伤-肝病临床研究进展［M］.北京：人民军医出版社，2015.

［3］希夫·马德里·索雷尔.希夫肝脏病学［M］.王福生译.北京：北京大学医学出版社，2015.