刘昉，韩国强，刘窗溪，熊云彪，王超

(贵州省人民医院,贵阳550000)

垂体瘤是常见神经内分泌肿瘤，占中枢神经系统肿瘤10%～15%[1]。发生原因尚不十分清楚，可能与垂体前叶功能减退、激素分泌异常等有关，常伴有视野损害与视力减退症状[2]。经鼻蝶显微镜垂体瘤切除术是目前治疗的主要方法，可有效减少手术创伤。经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术视野更为清晰，可降低对正常结构的损害，保证肿瘤完整切除[3]。相关文献[4，5]报道较多，大多从手术效果及安全性方面展开研究，本文采取随机对照研究的方法，探讨了经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术对垂体瘤患者激素水平及视觉功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年8月～2016年7月贵州省人民医院收治的垂体瘤患者98例，男72例、女26例，年龄24～60(46.38±4.21)岁；病程5个月～6年(2.15±0.38)年；病理类型：生长激素(GH)型46例，催乳素(PRL)型35例，促肾上腺皮质激素(ACTH)型17例。纳入标准：均符合垂体瘤诊断标准，且经临床症状、影像学检查、术后病理检查确诊；符合经鼻蝶入路垂体瘤切除术手术指征；均被告知手术风险。排除标准：鼻腔鼻窦严重感染者；凝血功能障碍者；不能耐受手术者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各49例，观察组中男35例、女14例，年龄(46.35±3.25)岁，病程(2.15±0.34)年，病理类型：GH型12例、PRL型17例、ACTH型10例;对照组中男37例、女12例，年龄(46.40±3.33)岁，病程(2.14±0.41)年，病理类型：GH型24例、PRL型18例、ACTH型7例。两组基线资料有可比性。

1.2 方法 两组均由同一组手术医师与助手完成，对照组给予经鼻蝶显微镜垂体瘤切除术治疗，观察组给予经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术治疗。经鼻蝶显微镜垂体瘤切除术：手术前1 d，常规剪除鼻毛、清洗鼻腔。全身麻醉后，取患者仰卧位，碘伏消毒面部、鼻腔。显微镜下撑开鼻腔，“一”字状切开鼻腔黏膜2 cm，剥离鼻中隔黏膜与犁状骨。使用蝶窦咬骨钳咬除犁骨喙突，暴露蝶窦前壁；咬开蝶窦前壁骨质，咬除蝶窦间隔，暴露鞍底。“十”字状切开硬脑膜暴露肿瘤，使用病理钳与环状刮匙刮除鞍内与鞍上肿瘤组织，无肿瘤残留后止血、堵塞鼻腔。经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术：术前准备及麻醉方式同上。神经内镜下进入鼻腔，选择右侧鼻孔入路，生理盐水注入双侧鼻中隔黏膜下。使用尖刀切开鼻甲根部对应鼻中隔黏膜，从软骨剥离到软骨与骨交界处，相同方法处理左侧鼻腔。随后剥离双侧骨性鼻中隔黏膜，咬除骨性鼻中隔，使用磨钻磨除蝶窦前壁，剔除蝶窦内黏膜。内镜下磨除鞍底，显微剪刀剪开鞍底硬膜。采用环形刮匙刮出鞍内肿瘤组织，无残留后止血、堵塞鼻腔。

1.3 观察指标 手术相关指标：包括手术时间、术中出血量、卧床时间、住院时间等。激素水平:术前、术后2周采集患者空腹静脉血4 mL，采用ELISA法检测血清GH、PRL、ACTH水平，正常参考值：GH<0.476 nmol/L；PRL 0.09～1.13 nmol/L；ACTH<8.13 nmol/L。视觉功能:术前、术后2周采用美国蔡司公司全自动视野计观察患者视野情况，包括视野平均缺损(MD)、模式标准差(PSD)、视野指数(VFI)等。

2 结果

2.1 两组手术时间、卧床时间、住院时间及术中出血量比较 观察组手术时间、卧床时间、住院时间及术中出血量分别为(90.32±10.21)min,(2.45±0.52)、(9.25±1.02) d, (62.45±7.24) mL,对照组分别为(130.26±14.25)min，(3.78±0.65)、(14.36±1.52)d，(122.45±14.12)mL。观察组术中出血量少于对照组(t=24.468，P<0.05)，手术时间、卧床时间、住院时间短于对照组(t分别为15.948、11.184、19.541，P均<0.05)。

2.2 两组不同时间激素水平比较 术前，两组GH、PRL、ACTH比较，P均>0.05；术后2周，两组均低于同组手术前(P均<0.01)，观察组GH、PRL、ACTH低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间激素水平比较

2.3 两组不同时间视觉功能比较 术前，两组MD、PSD、VFI比较，P均>0.05；术后2周，与手术前比较，两组MD、PSD均低，VFI高(P均<0.01)；与对照组比较，观察组MD、PSD低，VFI高(P均<0.01)。见表2。

表2 两组不同时间视觉功能比较

3 讨论

垂体瘤是一类发生于垂体前叶与后叶、颅咽管的上皮细胞肿瘤，男性多于女性，常发生内分泌改变，其中垂体前叶是发生率最高的部位[6]，手术切除是治疗垂体瘤最有效的方式。随着显微外科技术的发展与进步，经鼻蝶显微内镜垂体瘤切除术可提供更为清晰的手术视野，减少对毗邻正常组织的损伤[7]。经鼻蝶显微镜垂体瘤切除术与经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术是目前常用垂体瘤切除术，显微镜手术直视下空间立体感强，神经内镜具有广角照明与全景视野，通过调整角度镜面更加清晰直观地纵观手术视野[8]。李舜等[9]报道，经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术肿瘤切除率为84.78%，且手术时间、住院时间短于对照组，术后并发症发生率低于对照组，认为经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术是一种有效性与安全性均可靠的微创神经外科手术。

垂体是人体重要内分泌系统，可通过刺激下丘脑分泌GH、PRL、ACTH，由于累及部位不同，激素分泌水平也有差异[10]。相关研究表明，不同激素类型垂体瘤分泌激素均呈异常高表达状态，手术切除的目的在于彻底清除肿瘤组织的同时恢复正常激素水平[11]。经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术采用单侧鼻腔进入，通过不同角度内镜观察，能够最大限度地完整切除肿瘤，保护鼻腔等正常解剖结构与生理功能[12]。陈贤斌等[13]通过对100例垂体瘤患者的比较研究中，报道经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术可降低患者激素水平，但该文献存在一定的缺限：一未对术前激素水平进行比较，难以发现激素水平变化差异，二是以所有患者术后激素水平进行比较，因不同激素类型患者例数不同，结论可能会存在偏倚。本文通过对GH型、PRL型、ACTH型手术前后激素水平的比较，一定程度规避上述缺限，但所得结论也支持上述文献观点。

垂体瘤患者常因压迫视神经与视交叉导致视力减退与视野损害，根据垂体瘤与视神经、视交叉的解剖位置关系，又可出现不同程度的视力下降与视野缺损[14，15]。MD表示全视网膜光敏感度下降程度，PSD表示局部视野缺损所致视野不规律性，VFI表示总体视功能。陶奕瑾等[16]研究认为，垂体瘤患者均伴有视力与视野损害，且严重程度与肿瘤体积大小密切相关。本研究中，观察组MD、PSD低于对照组，VFI高于对照组，可能与经鼻蝶神经内镜清除垂体瘤肿瘤组织更为彻底有关。

本研究结果表明，经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术有助于减轻手术创伤，调节激素水平，改善视觉功能。需要指出的是，经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术需要术者具有熟练的局部解剖与手术技能，且本文对影响激素水平、视觉功能可能作用机制缺乏深入分析，这均是今后要探索的方向。

参考文献：

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