冯勇军 王明婧 吕梦颖 邓启华 吴湘明 曾春荣 吴智明

(海南医学院第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科,海口 570311)

分泌性中耳炎(Secretory otitis media，SOM)是一种发生在中耳的非化脓性炎性疾病，主要临床表现为中耳积液和听力受损[1,2]。虽然以炎症命名，但SOM是一种免疫相关性疾病，这与单纯的感染性中耳炎在病理生理、治疗和转归上有较大的不同[3,4]。儿童由于免疫系统及鼻咽部解剖结构尚未完全发育成熟，是SOM的高发人群[5,6]。糖皮质激素(Glucocorticoid)具有抗炎及免疫调节作用，临床上被用于治疗SOM[7]。但系统性给予糖皮质激素具有用量大、副作用多等不利因素，特别是对于儿童患儿的使用更应当谨慎[8]。本研究尝试分析中耳局部注射给药对儿童SOM的治疗效果及对患儿免疫指标的影响，并与系统性给药进行对比，以期为此类患儿的临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 纳入分析2016年1月至2016年6月我院收治的儿童分泌性中耳炎患儿的临床资料。患儿年龄在6～14岁，明确诊断为分泌性中耳炎，并排除合并以下情况：合并自身免疫性疾病；合并鼻咽部畸形；合并恶性肿瘤等终末期疾病；合并严重代谢性疾病；合并其他部位活动性感染；合并智力障碍等不能配合检查治疗。采用随机数字表法，将患儿随机分为观察组(鼓室内注射)及对照组(口服)，并采用相应的糖皮质激素给药途径。共纳入观察组45例(45耳)，对照组42(42耳)。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法

1.2.1治疗及评估 两组患儿均在同一组医师指导下接受治疗，两组基础治疗包括：健康宣教、饮食指导及口服阿莫西林(25 mg/kg，每日3次)。观察组采用鼓室内注射地塞米松，简述为：首先抽除鼓室内积液，在鼓室内注射地塞米松5 mg(5 mg/ml，1次/3 d)，注药后将患儿头部偏向对侧45°，并维持半小时左右。对照组口服地塞米松，0.25 mg/kg，每日1次。所有药物使用剂量参考药品说明书。两组患儿于治疗1周后评估疗效。分别于治疗前后评估听力，评估采用纯音测听仪(型号OB922，Madensen公司，丹麦)，评估指标包括：中耳共振频率及不同频率听阈水平。分别于治疗前后抽取患儿外周血5 ml，检测如下指标：①T细胞亚群：CD3阳性的T淋巴细胞(CD3+T)、CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T，检测采用流式细胞仪(型号EasyCyte660000；Millipore公司，美国)；②Th1及Th2类细胞因子：白介素-4(Interleukin-4，IL-4)及干扰素-γ(Interferon-γ，IFN-γ)，检测采用酶联免疫吸附法，试剂盒购置于R&D公司。将治疗后临床症状消失且纯音听阈恢复到小于25 dB定义为治愈，并随访记录获得治愈患儿1年累积复发率。

表1两组患儿一般临床资料的比较

Tab.1Comparisonofgeneralinformationbetweentwogroups

IndexObservationControlt/χ2PvalueMale/Female25/2021/2102690604Age(year)107±23101±3010510296High(m)141±012143±01506890493Weight(kg)365±34371±3608000426Diseasecourse(week)89±2592±2705380592

1.2.2观察指标 比较两组患儿治疗效果，包括：听力恢复情况及治愈率；比较两组患儿治疗前后外周血T细胞亚群的改变，包括：CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T；对比两组患儿治疗前后Th2及Th1类细胞因子水平的改变，包括：IL-4、IFN-γ及IL-4/IFN-γ；对比两组患儿治疗后1年累积复发率。

2 结果

2.1观察组患儿听力改善显著优于对照组 如表2，两组患儿治疗后中耳共振频率显著升高(P<0.05)，但观察组高于对照组(P<0.05)；治疗后两组患儿在500 Hz、1 000 Hz及2 000 Hz频率听阈水平均显著改善(P<0.05)，但观察组优于对照组(P<0.05)。

表2两组治疗效果比较

Tab.2Comparisonoftherapeuticefficacybetweentwogroups

GroupsTimeMultitypanometry(Hz)Hearingthreshold(dB)500Hz1000Hz2000HzObservationBeforetreatment5129±628216±36221±43222±29Aftertreatment7986±7531)2)81±121)2)45±071)2)65±081)2)ControlBeforetreatment5267±498221±432182±392242±33Aftertreatment6653±5611)135±161)87±091)96±01)

Note：1)Compared with before treatment，P<0.05,2)Compared with control group,P<0.05.

图1 观察组患儿治疗后T细胞亚群比较Fig.1 Comparison of T-lymphocyte subsets before and after treatment between two groupsNote:Compared with before treatment，*.P<0.05;compared with control group,#.P<0.05.

图2 两组治疗前后免疫因子水平的改变Fig.2 Comparison of immunologic factors before and after treatment between two groupsNote:Compared with before treatment,*.P<0.05;compared with control group，#.P<0.05.

观察组患儿治愈率显著高于对照组(91.1%,41/45 vs 73.8%,31/42;χ2=4.558,P=0.033)。

2.2观察组患儿治疗后获得更佳的T细胞亚群比例 如图1，治疗后两组患儿CD3+T、CD4+T及CD4+T/CD8+T均显著升高(P<0.05)，而CD8+T显著降低(P<0.05)，但观察组患儿变化显著优于对照组(P<0.05)。

2.3两组治疗前后Th1及Th2类细胞因子水平的改变 如图2，治疗后两组患儿Th2细胞因子IL-4、Th1细胞因子IFN-γ及IL-4/IFN-γ水平均显著降低(P<0.05)，但观察组变化显著于对照组(P<0.05)。

图3 两组治疗后1年累积复发率的比较Fig.3 Comparison of cumulative recurrence rate one year after treatment between two groups

2.4观察组患儿治疗后1年累积复发率显著低于对照组 观察组患儿治疗后1年累积复发率显著低于对照组(9.76%,4/41 vs 29.03%,9/31;Log-rankχ2=4.698,P=0.030)。见图3。

3 讨论

分泌性中耳炎主要表现为中耳积液及听力下降，该病主要累积儿童，是导致儿童听力功能下降的主要原因[9]。导致分泌性中耳炎的病因并不十分清楚，但目前认为该病是咽鼓管功能障碍与异常免疫反应交互作用的结果，病程中易并发细菌性感染并进一步加重病情[10,11]。此外，分泌性中耳炎的症状可反复发作，经治疗控制症状后患儿还面临复发的风险[12]。临床上抗菌素作为分泌性中耳炎的基础治疗药物，但单独使用抗菌药物难以控制症状，仅能发挥防治潜在感染的目的。鉴于分泌性中耳炎与异常免疫相关，我们尝试将糖皮质激素应用于患儿的治疗，并取得了初步疗效。糖皮质激素的给药途径包括鼓室注射局部给药和口服系统性给药，这两种给药方式是否影响疗效及患儿的免疫功能尚未明确。我们设计此研究以期为此类患儿糖皮质激素给药途径的选择提供参考。

我们的研究显示，两组患儿治疗后听力指标显著改善，且观察组优于对照组。同时观察组患儿治愈率显著高于对照组。这提示在改善患儿主要临床症状上，局部给药的效果显著优于系统性给药。我们分析原因认为：局部给药使得病灶部位药物浓度更高；药物可直接作用于局部受损的中耳内黏膜组织，发挥抗炎、免疫调节等治疗作用[7,13]。既往研究显示分泌性中耳炎患儿免疫功能紊乱：表现为T淋巴细胞免疫功能较弱，并异常分泌具有维持慢性炎症状态的免疫调节因子；免疫功能异常也被认为是分泌性中耳炎反复发作的机制之一[14,15]。我们分析对比两组患儿T细胞亚群时发现：治疗后两组患儿CD3、CD4及CD4/CD8均显著3升高，而CD8显著降低，但观察组患儿变化显著优于对照组。这一组数据提示，糖皮质激素治疗对于改善分泌性中耳炎患儿紊乱的免疫功能疗效可靠，且局部给药的效果显著优于系统给药。我们进一步重点分析了两组患者治疗前后Th2/Th1细胞因子水平的改变，结果显示治疗后两组患儿Th2细胞因子IL-4、Th1细胞因子IFN-γ及IL-4/IFN-γ水平均显著降低。Th2/Th1平衡紊乱是分泌性中耳炎发病机制研究中的重点，当前的观点认为Th2免疫亢进是中耳炎免疫平衡紊乱的主要表现形式[16]。Th1免疫反应主要介导急慢性感染及自身免疫性疾病的免疫反应，而Th2型免疫反应主要在变态反应性疾病进展中发挥调控作用[17,18]。事实上变态反应在分泌性中耳炎中发挥关键作用，是导致疾病反复和慢性化的维持因素[19,20]。糖皮质激素的抗变态反应作用得到广泛认可，但我们的研究显示其局部给药效果更佳。

鉴于分泌性中耳炎具有较高的复发率，我们对患儿进行了为期1年的随访，结果发现观察组患儿治疗后1年累积复发率显著低于对照组。我们分析认为这可能与局部给药的治疗方式更为彻底，且在改善患儿免疫功能紊乱上取得更佳疗效的原因，但具体机制仍然需要探索。虽然本研究取得一定发现，但由于纳入样本量有限，且为单中心研究，所得结果仍然需要进一步扩大样本量以验证。

综上，儿童分泌性中耳炎治疗中，采用鼓室内注射糖皮质激素的治疗效果优于系统性给予糖皮质激素。

参考文献：

[1] Rosa-Olivares J,Porro A,Rodriguez-Varela M,etal.Otitis media:to treat,to refer,to do nothing:a review for the practitioner[J].Pediatr Rev，2015,36(11):480-486.

[2] Cai T,McPherson B.Hearing loss in children with otitis media with effusion:a systematic review[J].Int J Audiol，2017,56(2):65-76.

[3] Chan CL,Wabnitz D,Bardy JJ,etal.The microbiome of otitis media with effusion[J].Laryngoscope，2016,126(12):2844-2851.

[5] Val S,Jeong S,Poley M,etal.Purification and characterization of microRNAs within middle ear fluid exosomes:implication in otitis media pathophysiology[J].Pediatr Res，2017,81(6):911-918.

[6] Ashhurst-Smith C,Hall ST,Burns CJ,etal.In vitro inflammatory responses elicited by isolates of Alloiococcus otitidis obtained from children with otitis media with effusion[J].Innate Immun，2014，20(3):320-326.

[7] Kuo CL,Wang MC,Chu CH,etal.New therapeutic strategy for treating otitis media with effusion in postirradiated nasopharyngeal carcinoma patients[J].J Chin Med Assoc，2012,75(7):329-334.

[8] Ito M,Takahashi H,Iino Y,etal.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of otitis media with effusion (OME) in children in Japan,2015[J].Auris Nasus Larynx，2017,44(5):501-508.

[9] Krueger A,Val S,Pérez-Losada M,etal.Relationship of the middle ear effusion microbiome to secretory mucin production in pediatric patients with chronic otitis media[J].Pediatr Infect Dis J，2017,36(7):635-640.

[10] Samuels TL,Yan JC,Khampang P,etal.Association of gel-forming mucins and aquaporin gene expression with hearing loss,effusion viscosity,and inflammation in otitis media with effusion[J].JAMA Otolaryngol Head Neck Surg，2017,143(8):810-817.

[11] Kaur R,Casey J,Pichichero M.Differences in innate immune response gene regulation in the middle ear of children who are otitis prone and in those not otitis prone[J].Am J Rhinol Allergy，2016,30(6):218-223.

[12] Califano L,Salafia F,Mazzone S,etal.A comparative randomized study on the efficacy of a systemic steroid therapy vs.a thermal therapy in otitis media with effusion in children[J].Minerva Pediatr，2016,68(4):241-249.

[13] Yang F,Zhao Y,An P,etal.Longitudinal results of intratympanic injection of budesonide for otitis media with effusion in children over 12 years and adults[J].Otol Neurotol，2014,35(4):629-634.

[14] Lee HY,Chung JH,Lee SK,etal.Toll-like receptors,cytokines & nitric oxide synthase in patients with otitis media with effusion[J].Indian J Med Res，2013,138(4):523-530.

[15] Kim YJ,Cha SH,Lee HY,etal.Decreased pattern-recognition receptor-mediated cytokine mRNA expression in obese children with otitis media with effusion[J].Clin Exp Otorhinolaryngol，2014,7(1):7-12.

[16] Kim DK,Park HE,Back SA,etal.Otitis media with effusion in an allergic animal model:A functional and morphological study[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2016,84:6-11.

[17] Czarnowicki T,Esaki H,Gonzalez J,etal.Early pediatric atopic dermatitis shows only a cutaneous lymphocyte antigen (CLA)(+) TH2/TH1 cell imbalance,whereas adults acquire CLA(+) TH22/TC22 cell subsets[J].J Allergy Clin Immunol,2015,136(4):941-951.

[18] 刘 畅,王红艳.CD8+T细胞活化与分化的分子机制[J].中国免疫学杂志，2017,33(4):481-487.

Liu C,Wang HY.The molecular mechanism of activation and differentiation in CD8+[J].Chin J Immunol,2017,33(4):481-487.

[19] 王丽芳,张 宇,邓 晖.滤泡辅助性T细胞的多发调控研究进展[J].中国免疫学杂志，2016,32(9):1400-1404.

Wang LF,Zhang Y,Deng H.The research progress of maltiple regulation in Follicular helper T cell[J].Chin J Immunol,2016,32(9):1400-1404.

[20] Cheng X,Sheng H,Ma R,etal.Allergic rhinitis and allergy are risk factors for otitis media with effusion:A meta-analysis[J].Allergol Immunopathol (Madr),2017,45(1):25-32.