周华 曹玲 郝东亮

通常所说的高血压是指原发性高血压，即病因不明的高血压。而在所有高血压患者中，有5%～10%的患者为继发性高血压，尽管所占比例不高，但绝对人数仍相当多。

继发性高血压对机体损伤更严重

了解原发性和继发性高血压的概念和病因，对二者就有了一个基本的界定标准，这将有助于临床治疗。

一般来说，尽管原发性高血压不是由某些疾病引起，但也有相应的发病原因，比如家庭中往往有遗传倾向及食盐偏多习惯，长期大量饮酒，肥胖，作息不规律等。

继发性高血压又称症状性高血压，因高血压仅为其临床症状之一，具有起病隐匿、血压波动性大、不易控制的特点，较之原发性高血压对人体的损伤更为严重。因其临床表现与原发性高血压相似，很多人以为血压高的话只要长期服用降压药就可以，结果反而因没有弄清病因而耽搁治疗时机，最终引起严重的心脑血管、肾脏、眼底等并发症，造成十分严重的后果。

因此，及早明确诊断对提高治愈率及阻止病情进展非常关键。

这些病因很常见

继发性高血压常见于如下病因：

肾性高血压：常见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄、肾脏肿瘤、肾结石等。

内分泌疾病：常见于甲状腺功能亢进、糖尿病、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。

血管疾病：常见于主动脉硬化、全身性大动脉炎、颅内血管疾病等。

药源性因素：常有长期服用糖皮质激素、拟交感神经药、含甘草类药物等原因。

其他疾病：如神经系统疾病、结缔组织病、妊娠期高血压、睡眠呼吸暂停综合征等。

如何诊断继发性高血压

继发性高血压的诊断首先是测量的血压达到高血压标准，还必须要检测出诱发高血压的病因，即什么疾病和原因引起的高血压，可通过临床表现和实验室检查及影像学检查来辅助诊断。与原发性高血压相比，继发性高血压除有血压高的常见症状，如头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸等，还伴有引起高血压的原发病症状。

继发性高血压常有以下特点：发病年龄多小于30岁，或大于55岁的新发高血压患者;无家族史;高血压程度严重（达3级以上），降压效果差，不易控制;血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾;夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大;阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及;短时间出现蛋白尿;夜间打鼾，有呼吸暂停;急进性和恶性高血压;病程进展迅速、靶器官损害严重等。

通过多项检查可以排查继发性高血压，包括血尿常规、肾功能、尿酸（排查病因是否为肾病变、肾损伤）;血脂血糖、电解质（尤其查血钾，排查病因是否为内分泌疾病）;心电图、24小时动态血压监测，胸部X线、超声心动图和眼底检查（排查病因是否为血管病变）。

几种常见继发性高血压的诊断如下：

肾实质性高血压：是最常见的继发性高血压，终末期肾病80%～90%合并高血压。此类型高血压往往在高血压升高时已有血尿、蛋白尿和贫血、肾小球滤过功能减退、肌酐清除率下降。如果条件允许，肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。

肾血管性高血压：是由于单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑此病。体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音，肾动脉造影可明确诊断和确定狭窄部位。

原发性醛固酮增多症：本病是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴低血钾为特征。由于电解质代谢障碍，患者可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆。肾素活性降低、血浆和醛固酮增多。

嗜铬细胞瘤：临床表现变化多端，典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作间期可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲基-4羟基苦杏仁酸（VMA），如有显著升高，提示为嗜铬细胞瘤。超声、放射性核素检查等影像学检查可作定位诊断。

皮质醇增多症：80%患者有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现。24小时尿17-羟和尿17-酮类固醇增多、地塞米松抑制实验和肾上腺皮质激素兴奋实验有助于诊断。颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT和放射性核素肾上腺扫描可确定病变部位。

主动脉缩窄：患者上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。主動脉造影可明确诊断。

继发性高血压要针对病因治疗

继发性高血压的治疗首先是治疗原发疾病。

外科手术：切除过多分泌升高血压激素的肿瘤，如醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤、垂体ACTH瘤等。

针对病理生理机制选择合适的口服药物：常选择的药物有ACEI，钙通道阻滞剂，螺内酯等醛固酮拮抗剂等。如果甲亢引起的血压升高，需要使用治疗甲亢药物。

祛除诱因或升高血压的不利因素：有些患者除有原发疾病外，还存在吸烟、饮酒、超重与肥胖、焦虑等诱因，需要尽可能祛除。

监测与随访：有些患者手术后仍有血压轻度升高，有可能要继续服用降压药物，也有些患者可以逐渐减量甚至停药，还需要长期监测血压、电解质以及有无长期高血压引起慢性并发症的情况。继发性高血压原则上主要是针对病因治疗，但血压控制应该更积极。针对不同病因所致继发性高血压，血压控制目标不完全相同。

比如，对于肾实质性高血压，在针对原发病进行有效治疗的同时，应积极控制血压在130/80mmHg以下，有些情况下需降低到125/75mmHg以下。对于糖尿病患者，也应积极控制血压在130/80mmHg以下。

继发性高血压大多无有效的预防措施。及早发现高血压并积极查明病因，采取有效的治疗手段是避免心脑肾靶器官严重并发症发生的关键。在临床上，继发性高血压不同于其他疾病，发病一般较急，病情也很难控制。如果病情较严重的话，还容易引起低血压和休克，甚至死亡。

（编辑荆伟龙）