李娟娟

据报道约1/5的女性一生中会发现存在盆腔包块，而这其中又约有1/5的人群会发展成为或已经成为卵巢癌患者［1］。故而盆腔包块可视为卵巢癌前期的风险因素，如何做到准确鉴别包块性质对于临床早诊早治尤为关键。盆腔包块病理复杂，既包含卵巢癌，也存在卵巢良性病变类型［2］。而绝经后妇女卵巢生理作用并不显著，继而导致卵巢病变产生的临床症状隐匿，且卵巢位置特殊，因而不易发现。影像学如彩色多普勒超声诊断可以发现无任何症状的盆腔包块，且对于卵巢病变定位及良、恶性鉴别具有一定的价值，但对早期卵巢癌诊断特异性意义不大［3］。 卵巢恶性肿瘤风险判定规则（ROMA）是把绝经因素与对鉴定盆腔包块具有特异性的HE4和CA125联合形成的综合评价指标［4］。HMGB1是一类与肿瘤生长、浸润及转移均有密切关联的血清蛋白质，已有研究报道其在卵巢上皮癌诊断患者中表达异常，与肿瘤进展密切相关［5］。据此，该研究拟通过联合彩超和ROMA指数及新型标志物HMGB1，探讨其对绝经后女性盆腔包块性质的鉴别。

1 资料与方法

1.1 纳入研究对象 回顾性分析2015年3月—2016年12月于笔者所在医院就诊且诊断为盆腔包块待查的绝经妇女病例共计117例。后经临床病理组织学诊断分为卵巢良性病变组65例，平均（58．21±9．14）岁，平均绝经年限为（11．92±3．87）年；卵巢癌组 52 例，平均（59．38±9．72）岁，平均绝经年限为（12．97±4．39）年。其中卵巢癌组依据 FIGO 分期标准分为Ⅰ期8例、Ⅱ期11例、Ⅲ期19例以及Ⅳ期14例。卵巢癌组包括上皮细胞癌31例，生殖细胞肿瘤2例，转移癌11例，苗勒管瘤5例以及输卵管肿瘤3例。排除无明确病理学结果、其他脏器肿瘤及卵巢切除患者。

1.2 标本采集及处理 术前采集空腹静脉血9 ml，干燥管分离血清，-80℃保存，用于检测血清HMGB1、HE4和CA125浓度。检测前将样本统一在4℃冰箱中融化后转移至室温再检测。电化学发光法检测血清CA125浓度，酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清HE4和HMGB1水平，所有步骤和方法均按照试剂说明书严格执行，HE4参考范围为0～150 pmol/L，CA125 为 0～35 U/ml，HMGB1 依据 ROC曲线判断界值。 ROMA 的计算［6］采用 ROMA（%）=exp（PI）/［1+exp（PI）］×100，其中 PI=-8．09+1．04×LN［HE4］+0．732×LN ［CA125］，绝经后 cutoff值为25．3%。

1.3 彩超结果判读 GE-E8超声仪，腹部探头频率 3．5 MHz，阴道探头频率 7．5 MHz。 纳入患者均为同一个超声医师进行结果判读，良恶性分级依据以Timmerman超声特征为标准，恶性指标为不规则实性包块、伴腹水、多于4个乳头突起、多方不规则实性包块且最大直径＞100 mm以及高多普勒血流值；良性指标为单房囊肿、实性包块直径低于7 mm、有声影区域、多房但光滑且最大直径＜100 mm以及无多普勒血流信号。≥1个恶性指标且无良性指标为恶性，≥1个良性指标且无恶性指标为良性［7］。以病理结果为诊断金标准。

1.4 统计学分析 计量资料采用均数±标准差的形式表示，组间差异采用独立样本t检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验。计算灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 彩超测量指标与盆腔包块良恶性关系 单侧病灶患者共计61例，其中良性 95．08%，恶性4．92%；双侧 56 例，其中恶性 87．50%，良性 12．50%。单侧与双侧组病灶性质比较差异显著（P＜0．05）。恶性和良性包块血流分级比较发现67．3%的良性包块周围未探及血流信号，而恶性包块周围均可探及血流信号，差异显著（P＜0．05）。 此外，不同直径包块恶性病变发生率比较发现，＜50 mm组、50～100 mm组以及＞100 mm组恶性病变发生率分别为9．78%、42．26%以及88．94%，组间比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

2.2 卵巢良性病变组与卵巢癌组以及卵巢癌不同分期患者CA125、HMGB1、HE4以及ROMA间的差异 卵巢癌组患者其血清 CA125、HMGB1、HE4浓度及ROMA指数均显著高于卵巢良性病变组，差异有统计学意义（P＜0．05）。 此外，以上指标在Ⅲ+Ⅳ期患者组中亦显著高于Ⅰ+Ⅱ期卵巢癌患者，差异有统计学意义（P＜0．05）。 见表 1。

2.3 彩超、HMGB1及ROMA对盆腔包块良恶性诊断评价 彩超对卵巢恶性肿瘤诊断特异性高达97．8%，其阴性预测值也高达 93．5%；而 HMGB1 和ROMA则具有较高的诊断灵敏度，分别达到85．8%和86．9%。联合彩超与HMGB1和ROMA方案诊断灵敏度、特异度和阴阳性预测值均显著提高。见表2。

表1 各组间CA125、HMGB1、HE4以及ROMA差异

表2 彩超、HMGB1和ROMA对盆腔包块良恶性诊断评价

3 讨论

卵巢癌严重危害全球女性健康，卵巢癌发病隐匿且缺乏特异性临床表现，新发病例和病死率呈现逐年增长趋势［8］。如何提高早期诊断，进而早期治疗，已经成为时下关注的重要问题。据报道，绝经后女性卵巢癌发病风险是绝经前女性的10倍以上，因为绝经后卵巢萎缩仅残留纤维组织，但细胞活力尚存，在基因和环境因素的影响下易发生癌变，因此对于绝经后女性盆腔包块的诊断与治疗愈发引起人们的关注［9］。目前人群筛查倾向于绝经后妇女，及时鉴别盆腔包块良恶性有助于选择合适的治疗方案，此外术前准确的预测包块性质可为术前准备并选择合适手术方案提供信息，避免术中造成肿瘤扩散。

彩色多普勒超声可快速有效诊断盆腔包块，因其可连续动态观察目标脏器，已成为临床普遍选用的方法。有研究表明利用超声对绝经后期女性盆腔包块诊断鉴别的敏感性高达92．5%，特异度88．9%［10］。而该研究以Timmerman提出的卵巢癌超声特征为标准，根据盆腔包块特性鉴别良恶性。结果显示彩超灵敏度为71．3%，但特异度高达97．8%，阴性预测值也处在较高水平。突出了其在特异性和阴性预测值方面的优势。但同时也表明其敏感性较差的一面，且较易受到人为因素影响。血清标志物如CA125、HE4、HMGB1及 ROMA指数则较为客观，受到人为因素影响很小。单独分析HMGB1和ROMA诊断能力发现，HMGB1的特异性较低，仅为76．2%，这可能是因为其在人体内扮演多重角色，故而受到影响的因素较多。而ROMA对于绝经后妇女包块性质诊断灵敏度、特异度及阴阳性均处于较高水平，但缺乏对包块病变部位的定位能力且难以了解是否存在转移及腹水情况。据此，联合彩超和HMGB1及ROMA鉴别包块性质，结果发现该方案敏感性高达95．9%，特异度93．5%，此外阴阳性预测值水平较单一方案均有所提高。提示联合诊断可作为临床鉴别盆腔包块性质的可行方案。

总之，彩超无创、费用低且可探及包块位置、大小及周遭情况，已经成为初筛卵巢癌一线方案，但敏感性较低易受到人为因素的影响，血清标志物客观但无法从影像层面观察包块。而联合两者可发挥相互优势，提高诊断敏感性，降低误诊率，或可作为临床推广筛查方案。

参考文献

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