温以萍

摘 要 基于803份调查问卷分析了江西省部分农村地区的健康扶贫现状。研究发现：农村的教育资源有限；因病致贫为贫困主要原因；新农保已得到较高的普及和推广，但作用有限；大部分农村居民对于健康扶贫政策仍缺乏了解；所调查地区仍存在部分健康扶贫项目漏置贫困家庭的现象等问题。提出了完善医保体系、加大健康扶贫政策宣传力度、提高农村居民文化素质等政策建议。

关键词 健康扶贫；农村扶贫现实困境

一、引言

自改革开放以来，我国的贫困人口下降趋势明显，减贫成效十分显著。但随着扶贫的深入，粗放型扶贫中低质低效的问题渐渐暴露，“精准扶贫”由此开始受到关注，其理念与内涵也在不断地拓展延伸。健康扶贫作为扶贫攻坚战的重要一环，亦响应了《“健康中国2030”规划纲要》所强调的“健康优先”发展理念与“共建共享、全民健康”战略主题。但如何精准识别扶贫对象，如何确保目前所制定规则具备针对性、合理性等问题都仍需持续探究。此背景下，探究中国农村健康扶贫的现实困境与可行性路径具有迫切性和必要性。

[1]汪三贵等（2015）指出致贫原因复杂性使过去对扶贫资金、项目的管理无法符合精准扶贫的要求。精准扶贫需因户因人制定有特点的扶持措施，但目前扶贫资金往往与项目捆绑，缺乏灵活性。[2] 陈成文（2017）指出疾病不仅是大多数农村贫困人口陷入贫困的主要致因，更是绝大多数农村贫困人口长期难以摆脱贫困的根本痼瘤，精准扶贫要度过啃硬骨头的冲刺期，必须先走出“因病滞贫”的现实困境。[3]冯莉钧等（2017）从供给侧改革的角度提出了诸如模式创新路径、财政投入路径、医疗保障路径、管理机制路径等健康扶贫的政策优化路径，为其有效供给提供参考。[4]张明等（2017）指出健康扶贫任务的落实应着眼于工作机制的高效、帮扶的精确性以及贫困人群健康问题的解决等方面，保证路径合理且健康扶贫具备多元化性、精准性、协调性和持续性。

关于健康扶贫的研究，现有文献多集中于其内涵与意义分析，对已推行的健康扶贫政策的效果却少有关注。本文旨在深入调查健康扶贫政策在农村地区的推行现状，通过分析其目前存在的现实困境以探索可行性路径，为该领域的实践决策提供借鉴。

二、中国农村健康扶贫调查的统计分析

（一）中国农村健康扶贫调查设计

结合本次调研目的与调研对象，问卷设计为两大模块：个人及家庭基本情况；健康扶贫政策推行现状。前者旨在了解受访者的基本信息，反映调查地区的一般生活水平，为第二模块样本选取提供依据。第二模块旨在了解健康扶贫政策在调查地区的推行情况以及政策受益者的态度。

课题组实地走访了江西省赣州市宁都县的黄陂镇、小布镇，石城县的大畲村、丹阳村等较为贫困的农村地区，鉴于农村居民受教育程度，本次调研并非通过对农村居民逐个提问的形式获取信息，而是以访谈形式了解农村居民的实际处境、对于健康扶贫政策的理解等。共收回问卷352份，剔除部分信息缺失样本，最终获有效问卷308份。

（二）中国农村健康扶贫统计分析

1.调查对象基本信息

（1）受访者年龄学历分布情况

调查对象中60岁以上86人（27.9%），40岁-60岁共计149人（48.4%），40岁以下74人（23.7%），具体如图2-1所示：

受访者几乎都是中学及以下水平学历，仅25人（8%）上过大学，其中22人为30岁以下的青年人，可知老一辈农村居民受教育机会十分有限。此外，仅少数受访者的子女取得较高学历，在城市有稳定工作，部分农村居民子女仍因缺乏资金实力、教育资源无法接受更好的教育，可知农村地区现有教育水平依然有待提高。

（2）受访者收入水平

家庭年收入为2万以下的135人（43.83%），2-4万的111人（36.04%），收入为4-6万或6万以上仅62人（20.13%）。结合每户有稳定收入的成年人数，得出每户人家的劳动人口人均年收入为0.6万-1.2万元。由于务农所获得的收入较低，大多数农村居民仅能够养家糊口、收支平衡而无法留有储蓄，甚至入不敷出，使得农村人口大量外流，涌向城市寻求更好的工作机会。

（3）受访者贫困原因

调查发现因病致贫为贫困主要原因，183人（59.41%）；表示而因缺土地、水等资源致贫者比例较高，75人（24.35%）；因灾者占一定比例，因缺劳动力致贫者几乎没有，具体如表2-1所示。[5]张仲芳（2017）也指出居民个体健康水平的下降会使其面临更高的贫困脆弱性，因病致贫、因病返贫仍然是农村贫困的主因。健康扶贫在农村地区推行的必要性由此可见一斑，应充分发挥医疗保障的反贫困功能，建立扶贫数据库，并将医疗保障政策向农村贫困人口倾斜。

2.“健康扶貧”推行现状

（1）受访者参与社会保障情况

受访者中参与新型农村合作医疗保险者148人（48.05%）；参与新型农村养老保险，占69.8%（215人）；仅34人（11.04%）参与了大病保险；110人（35.71%）享有低保补助。可知部分社会保障，尤其是新型农村养老保险，已得到推广和普及，但仍然有部分居民未参保。通过访谈发现，其原因主要在于农村居民对其缺乏了解与信任或认为费用过高而不愿参保。当被问及此类社会保障相关细节，只有极少数的居民能够准确描述此类保障具体是什么，其中自己、村集体、政府补贴分别缴纳多少等信息。

（2）受访者医疗开支水平

308名被调查者中172人（55.8%）每年在医疗上的开支小于1000元，有37人（12.01%）由于患严重的病而在医疗上相对开支在六千元以上。详见图2-3：

（3）医疗保险报销比例

不同地区医疗保险所能报销比例存在较大差异，其中城镇居民和大畲村村民得到报销的比例较高，该区域受访者几乎都表示能得到50%-80%乃至以上的报销比例，而黄陂镇，小布镇的受访者则表示只能获得30%以下的报销比例。此外受访者普遍反映，门诊或医院仅对住院后的费用予以报销，但除去报销的部分，其余的医疗费仍旧惊人。

（4）受访者对健康扶贫政策认知及满意程度

308名受访者中仅48人（15.58%）表示了解健康扶贫政策，不了解者占大多数，243人（78.89%），完全不知晓者亦占一定比例，10人（3.25%），具体如图2-4。可知农村居民对健康扶贫政策的认知较为浅薄。虽然不了解者占大多数，但大部分受访者均相信此类政策对于农村困难群体的帮助非常大（298人，占96.75%），并表示现有扶贫政策确实使自身受益（251人，占81.49%）。

3.进一步探讨

纵观上述统计结果，得出农村健康扶贫政策的现实困境主要有如下两点：

（1）政策受益者的对于政策的参与程度较低。大部分受访者对健康扶贫政策持有美好信念的同时仍充满不信任感而不愿参与。究其原因，教育资源难以到达远离城镇的农村使得农村居民只能接受相对落后的教育资源，使其无法从知识层面乃至综合素质有所提升，造成其在政策理解上的障碍与认知误区。

（2）健康扶贫模式有待完善。从医保的报销方式及比例来看，对于大部分健康的居民而言，每年的小疾小病不至于住院使其费用无法报销，医疗保险形同虚设，而这仅为现有不完善体系的问题一角。[6]刘雪娇（2016）认为现阶段我国的医疗卫生体系逐步市场化，但医疗市场的不确定性和供需两方的信息不对称将使贫困人口的求医之路更为艰难。国家和政府在公共医疗卫生方面应进行更多的支持和干预，优化配置医疗卫生资源，增加针对贫困人口更多的医疗卫生保障制度和保障措施。

三、政策建议

基于已有文献和上述调查结论，针对本文提出的农村地区健康扶贫的现实困境，本文从以下几个角度提出政策建议：

（一）完善医保体系，对农村贫困地区给予医疗资源倾斜

农村人口的医保体系作为健康扶贫的重要推力，未来如能完善其体制并合理向农村贫困地区倾斜医疗资源，使其真正受益于医疗保险，将直接推动健康扶贫进程。具体如何完善则更需要各界人士从多角度提出改进对策。[7]姜洁等（2016）以四川大学华西医院健康扶贫为案例，从工作体系、资源整合、组织保障、预防干预、信息识别、项目安排和分级协同等支撑机制方面构建了"三级一体协同联动"的健康扶贫模式。

（二）普及健康扶贫政策相关知识，鼓励贫困家庭积极参与

针对农村居民现有的文化素质，建议加强对专业人员的培训，向农村居民通俗易懂地普及政策相关知识。对有需要的贫困户进行观念引导，使其积极参与到健康扶贫项目中来，有助于提升健康扶贫的精准度。[8]向国春（2017）认为需严格把控对扶贫对象的识别，提升医疗救助水平，优先提高重大疾病的保障水平，降低患者的医疗费用负担，以实现其精准脱贫。

（三）“健康扶贫”与“教育扶贫”并行

从健康扶贫政策角度来看，若农村居民教育现状难以改变，个体对于健康意识和权利意识则不易培养，主观上对其健康的预防和救助作用便难以发挥，并在一定程度上削弱其对政策的参与积极性。确保“健康扶贫”与“教育扶贫”并行，加强农村人口文化素质的培养，将从长远上对因病致贫、因病返贫问题的解决提供帮助。

参考文献：

[1]汪三贵，郭子豪.论中国的精准扶贫.[J]贵州社会科学，2015（5）.

[2]陈成文.从因病滞贫看农村医疗保障制度改革.[J]探索.2017，（2）

[3]馮莉钧，汤少梁，马蓉.基于供给侧改革的健康扶贫优化路径研究[J].卫生经济研究，2017（04）：19-22.

[4]张明，王国斌，彭义香，许栋.大型公立医院实施健康扶贫的路径探[J].中国医院管理，2016，36（10）：24-26.

[5]张仲芳.精准扶贫政策背景下医疗保障反贫困研究[J].探索，2017 （02）：81-85.

[6]刘雪娇.绝对贫困人口健康收入效应及卫生服务利用研究.[D]. 2016.

[7]姜洁，付玉联，曾利辉.西部地区精准健康扶贫模式探析——基于四川大学华西医院的案例分析[J].西南民族大学学报（人文社科版），2017，38 （06）：129-133.

[8]向国春，黄宵，徐楠，李婷婷，顾雪非，毛正中，殷妍先.精准健康扶贫对完善全民医保政策的启示[J].中国卫生经济，2017，36（08）：16-19.