张博 杨明飞

1青海大学研究生院（西宁810000）；2青海省人民医院神经外科（西宁810007）

颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是世界各地致死和致残的主要原因，是一个严重的社会问题。导致重型TBI患者预后差的最主要原因是颅高压［1］，去骨瓣减压术（decompressive craniecto⁃my，DC）通常用于弥漫性脑肿胀或难治性颅内压增高的患者。研究［2］报道，DC能改善脑的依从性、氧合作用和血液流动。然而，还没有前瞻性、随机、对照试验来证实DC确实能提高这些患者的预后［3］。因此，DC的有效性仍然存在争议，需要一种可靠的预测预后的方法。

鹿特丹CT评分是MAAS等［4］在2005年提出的CT分类系统，它基于TBI患者的多个CT影像特征。这些CT影像特征包括中线结构移位（midline shift，MLS）、基底池状态和占位损伤或颅内出血的类型。鹿特丹CT评分很容易算出，并且在不同背景、不同评分者之间的重复性很好［5］。一些研究［6-11］显示，鹿特丹CT评分可以预测TBI患者的预后。最近的一项研究显示［12］，鹿特丹CT评分对于需要行DC的TBI患者是有效的预测预后的指标。但是，该研究样本量小，难免存在偏差。到目前为止，鹿特丹CT评分在TBI行DC患者中的作用并不十分明确。

本研究的目的是评价鹿特丹CT评分随时间的变化，而不是单独评价入院或术前鹿特丹CT评分。因此，在本研究中，笔者回顾性收集临床数据，以确定入院和（或）术前鹿特丹CT评分与行DC的TBI患者预后之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2016年5月在我院行单侧DC的单纯性闭合性TBI患者1 108例为研究对象，严格按照纳入及排除标准，将其中212例符合研究条件的患者纳入本研究。本研究中男186例（87.7%），女26例（12.3%）。入院GCS≤6分者75例（35.4%），术前GCS≤6分者80例（37.7%），受伤到手术时间＜24 h者190例（89.6%），简明损伤评分（abbreviated injury score，AIS）（1.1± 0.6）。汉族144例、藏族31例、回族29例、撒拉族4例、土族3例、满族1例。年龄17～65岁，平均（41.7±12.6）岁。致病原因：高处坠落70例、车祸64例、摔倒53例、打击伤20例、其他5例。

纳入标准：（1）急性中重型TBI患者（GCS评分3～12分），AIS评分＜3分者；（2）行标准大骨瓣减压术者；（3）年龄16～65岁者；（4）有明确的TBI史；（5）受伤至入院时间 ≤ 12 h者；（6）无严重心、肺、肝、肾明显的实质性病变；（7）既往体健，无恶性肿瘤及其他神经系统及免疫系统病史；（8）无严重贫血、出血性疾病等；（9）随访时间≥3个月者；（10）近期未接受过颅内占位病变切除和其他脏器手术者。

排除标准：（1）受伤至入院时间＞12 h者；（2）入院时无GCS和AIS评分者；（3）头部以外损伤的AIS≥3分者；（4）年龄≤16岁或＞65岁者；（5）严重胸和（或）腹部损伤者、严重四肢和（或）骨盆骨折者；（6）双侧DC或双额骨瓣减压术，未行标准大骨瓣减压术者；（7）开放性TBI；（8）之前进行过占位病变切除，随后有迟发性脑肿胀者；（9）既往存在凝血异常或维生素K缺乏者、既往使用抗凝药物者；（10）随访时间＜3个月者。

1.2 CT扫描及鹿特丹CT评分 患者被送到急诊科后尽快行头颅CT检查。当患者出现局灶性神经功能障碍、烦躁不安或没有神经功能改善时再次行头颅CT扫描。使用鹿特丹CT评分系统对入院和术前CT扫描结果进行评分。鹿特丹CT评分系统见表1。

表1 鹿特丹CT评分系统Tab.1 Rotterdam CT scores system

1.3 治疗 严格按照TBI指南进行治疗。对需要行DC者均行标准大骨瓣减压术。骨瓣的前后径约为12～15 cm，延伸至颞底。打开硬脑膜，并延伸到骨边缘。大脑表面缺损的硬脑膜由人工硬脑膜修补。

1.4 预后指标 根据伤后3个月格拉斯哥预后评分（Glasgow outcomes scores，GOS），将GOS 1～3分定义为预后不良组，GOS 4～5分定义为预后良好组（GOS 1分为死亡、2分为植物生存、3分为重度残疾、4分为轻度残疾、5分为恢复良好）。其中预后不良组127例，预后良好组85例。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，数据以±s表示。率的比较使用χ2检验。使用多因素逻辑回归分析确定鹿特丹CT评分与TBI患者DC预后之间的关系。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者预后情况 31例患者在头颅CT扫描后立即进行DC，这些患者入院鹿特丹CT评分与术前鹿特丹CT评分一致。

212例符合纳入标准的患者均行标准大骨瓣减压术，其中76例（35.8%）患者死亡。136例（64.2%）患者存活，并至少随访至伤后3个月，其中49例（23.1%）GOS 5分，36例（17.0%）GOS 4分，41例（19.3%）GOS 3分，10例（4.7%）GOS 2分。总计85例（40.0%）患者预后良好，127例（60.0%）预后不良。具有更高鹿特丹CT评分的患者预后则更差。

表2 入院及术前鹿特丹CT评分患者的病死率和预后不良率分析Tab.2 Relationship between Rotterdam CT scores and mortality and unfavorable outcomes 例（%）

2.2 不同鹿特丹CT评分组患者病死率及预后不良情况分析 研究结果表明，在入院及术前不同鹿特丹CT评分组，患者术后3个月病死率及预后不良率差异均有统计学意义（均P=0.00），见表2。鹿特丹CT评分越高，患者预后越差。

2.3 使用多因素逻辑回归分析预后 多因素逻辑回归分析表明，入院鹿特丹CT评分与病死率（OR3.56，95%CI2.06～6.13，P=0.000）和预后不良（OR1.66，95%CI1.08～2.56，P=0.022）显著相关。术前鹿特丹CT评分与病死率及预后不良显著相关（OR2.13，95%CI1.33～3.43，P=0.002）。入院GCS评分≤6和预后不良（入院评分分析OR0.87，95%CI0.79～0.97，P=0.008；术前评分分析OR0.84，95%CI0.78～0.91，P=0.000）均显著相关。入院GCS评分≤6与病死率在术前分析中显著相关（OR0.92，95%CI0.85～0.99，P=0.033）。见表3、4。

3 讨论

本研究结果表明，鹿特丹CT评分对于行DC的TBI患者是有效的预后指标。通过鹿特丹CT评分评估入院时CT表现的严重程度，表明其与早期死亡和伤后至少3个月的预后不良相关。特别是入院鹿特丹CT评分为6分与早期死亡相关，评分为5或6分与预后不良相关。相比较，术前鹿特丹CT评分，尤其是评分为5或6分，与预后不良显著相关，但与早期死亡无关。术前鹿特丹CT评分和预后不良的多因素逻辑回归分析具有较高的OR值，表明术前鹿特丹CT评分比入院鹿特丹CT评分对于预测预后不良更有效。

表3 入院鹿特丹CT评分与病死率和预后不良的多因素逻辑回归分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis results for admission Rotterdam CT scores associations with mortality and an unfavorable outcome

表4 术前鹿特丹CT评分与病死率和预后不良的多因素逻辑回归分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis results for preoperative Rotterdam CT scores associations with mortality and an unfavorable outcome

根据GCS评分评估意识水平，TBI的临床严重程度通常分为重型、中型或轻型。研究表明，GCS评分与进行DC手术或未进行DC手术的TBI患者的预后显著相关［9，14-16］。然而，因重型TBI患者通常被镇静、插管及机械通气等，确定入院时GCS评分通常比较困难，且多种因素可引起TBI患者意识退化，如饮酒、伴随基础疾病或处于不佳状况［17］。

因CT扫描能发现创伤后出血性病变，并为手术干预提供必要的诊断信息，其在快速评价急性期TBI中具有重要作用。1991年，MARSHALL等［13］提出一种CT分级，以基于CT特征对TBI患者进行分组，几项研究已经确认了CT分级的预测价值［8，10-11］，并且关于TBI预后的国际指南将此CT分级作为一种主要的CT预测指标。然而，在MAR⁃SHALL等的CT分级中，几乎所有进行DC的患者仅被分为2类，Ⅳ级和Ⅴ级，因为在几乎所有病例中，减压过程伴随着去除占位损伤［18］。这意味着MARSHALL等的CT分级的辨别能力对于需进行DC的TBI患者是有限的。

2005年，MAAS等［4］通过确定入院CT检查与伤后6个月的病死率之间的关系，建立了一种替代的CT分级方法，被称为鹿特丹CT评分系统。与MARSHALL等［13］的CT评分体系相比，鹿特丹评分系统显示出更好的预后辨别力，尤其是对存在占位损伤的患者。

几项既包括手术干预又包括保守治疗的研究显示，鹿特丹CT评分可作为TBI患者的预测指标［8-11］。然而，仅少数研究评估了鹿特丹CT评分对TBI患者进行DC的预测表现。HUANG等［7］通过多因素逻辑回归分析表明，DC前鹿特丹CT评分是预后不良的独立预测指标，不是随访结束时病死率的预测指标。FLINT等［6］发现入院鹿特丹CT评分的严重程度与DC后挫伤扩大的风险相关，多因素逻辑回归分析表明，DC后出血性脑挫伤体积扩大超过20 cm3与患者病死率和6个月GOS评分相关。2015年，FUJIMOTO等［12］研究报道，鹿特丹CT评分可以作为TBI患者DC术后预后的可靠预测指标，入院鹿特丹CT评分与病死率显著相关，入院和术前鹿特丹CT评分与不良预后显著相关。该研究结果与本研究一致。然而，FU⁃JIMOTO等［12］研究样本量小（48例），结果具有不稳定性。本研究中对符合纳入标准的212例患者进行了分析，实现了大样本的研究，更好地反映了鹿特丹CT评分与患者预后的关系。

然而，本研究也具有局限性。首先是对以前所获得数据的回顾性研究，采用电子病例收集的数据具有其固有缺陷。神经系统表现的评价差异也会导致观察结果的差异。第二，没有设定固定期限来评价神经系统的预后。因此，本研究纳入的患者至少随访至伤后3个月，笔者相信此结果近似反映了TBI患者DC后的长期预后。

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