奚 耀 赵 雷 钱风华 钱义明 严 理 祁丽丽 沈梦雯

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院急诊医学科，上海200437）

有创机械通气是重症监护室（ICU）常用的救治手段，呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是其常见的严重并发症之一。VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎，撤机、拔管48h内出现的肺炎仍属VAP[1]。尽管采取了多种措施，但VAP预后仍不乐观，文献报道VAP的病死率高达38%[2]，且增加了患者抗菌药物使用和医疗费用。VAP患者中医证型多见痰热郁肺证，治法多采用清热宣肺化痰等。诸多基础和临床研究表明，升降散对炎症因子具有有益的调节功能，对多种感染、脓毒症具有良好的疗效。近年来，我们采用升降散联合常规西医方法治疗ICU VAP痰热郁肺证患者，获得较好的疗效，现将相关临床研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年12月至2016年12月我院ICU采用有创机械通气治疗后发生VAP且辨为痰热郁肺证的患者92例，随机分为治疗组52例，对照组40例。治疗组男31例，女21例；年龄52～84岁，平均年龄（67.65±13.63）岁；病程1～8d，入住ICU时间1～3d，呼吸机使用时间2～5d。对照组男24例，女16例；年龄54～85岁，平均年龄（69.81±12.89）岁；病程1～9d，入住ICU时间1～3d，呼吸机使用时间3～5d。2组患者性别、年龄、病程、原发疾病、合并症等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 接受机械通气（MV）的患者治疗48h后胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影，同时满足下述至少2项：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L；（3）气管支气管内出现脓性分泌物。并除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病[1]。

1.2.2 中医诊断标准 症见咳嗽气促，痰多质厚或稠黄，咳喘憋气，舌红苔黄腻，脉滑数等，辨证属痰热郁肺证[3]。

1.3 纳入标准 因各种疾病并发Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭者；符合VAP痰热郁肺证诊断标准者；年龄≥18岁且≤85岁；签署知情同意书。

1.4 排除标准 生命体征不稳定及各种类型休克患者；合并严重肝、肾功能衰竭及造血系统疾病者；既往有免疫性疾病病史或近期使用免疫抑制剂者；妊娠或哺乳期患者；精神障碍患者。

2 治疗方法

2.1 对照组 所有患者均使用有创机械通气治疗，并给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、左氧氟沙星及哌拉西林他唑巴坦），以及化痰解痉平喘、预防血栓、营养支持及对症治疗，并加强护理。

2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加用中药汤剂升降散，药物组成：僵蚕6g、蝉蜕3g、姜黄3g、制大黄12g，浓煎取药汁200mL，每次100mL，每日2次鼻饲。2组疗程均为10d。

3 疗效观察

3.1 观察指标 2组患者治疗前后进行急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）、临床肺部感染评分（CPIS）[4]，采用免疫透析比浊法测定血浆C反应蛋白（CRP）浓度，采用化学发光法测定血浆降钙素原（PCT）浓度，治疗后统计机械通气时间（MVT）。

3.2 疗效判定标准 痊愈：主要症状和阳性体征（如发热、咳嗽、喘促等）消失，客观指标（如胸部X线摄片、血常规等）恢复正常；显效：主要症状和体征明显减轻，客观指标明显改善，但未完全恢复至正常；有效：主要症状和体征较前有好转，客观指标部分改善；无效：主要症状和体征无好转或加重，客观指标无改善[5]。

3.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析处理，计量资料以（±s）表示，如符合正态分布和方差齐性采用 t 检验，如不符合正态分布和方差齐性则采用非参数秩和检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组患者临床疗效比较 见表1。

3.4.2 2组患者治疗前后APACHEⅡ评分、CPIS、MVT以及血CRP、PCT浓度比较 治疗前2组患者各评分与指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后比较见表2。

3.5 不良反应 治疗组患者中有6例出现不良反应（如头晕、恶心、畏寒及皮疹等），对照组患者中有4例出现不良反应，经对症处理或更换抗生素后症状均缓解，均未出现肝肾功能损害等严重并发症。

表1 治疗组与对照组患者临床疗效比较 例（%）

表2 2组患者治疗前后APACHEⅡ评分、CPIS、MVT以及血CRP、PCT浓度比较（±s）

表2 2组患者治疗前后APACHEⅡ评分、CPIS、MVT以及血CRP、PCT浓度比较（±s）

注： 与本组治疗前比较，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

组别 例数 时间 A P A C H EⅡ评分（分） C P I S（分） C R P（m g/L） P C T（n g/m L） M V T（d）治疗组 5 2 治疗前 1 8.4 3±5.7 1 7.3 0±2.1 6 2 5.7 1±1 5.5 7 3.7 5±1.2 6 7.9 6±4.8 1治疗后 1 2.0 1±6.7 4** 5.2 9±1.4 7**△ 9.9 6±4.2 2**△△ 2.3 0±0.8 7**△对照组 4 0 治疗前 1 8.7 8±6.3 5 7.8 2±2.4 0 2 4.5 1±1 4.2 8 3.4 4±1.0 1 9.6 4±5.7 2治疗后 1 4.2 0±7.6 6** 6.1 3±2.1 7** 1 2.6 3±4.3 5** 2.8 1±1.1 2**

4 讨论

研究表明，影响VAP发生的因素除了与MVT长短、高龄、原发基础疾病状况、营养状况等密切相关，还与长时间应用制酸剂、侵入性操作技术等因素相关[6]，尽管目前多采用联合应用广谱抗生素、加强痰液引流和营养支持等疗法，以及强化消毒隔离、护理等集束化措施，但预后并不乐观。VAP可归属于中医学“风温”“喘证”“痰饮”“肺胀”“肺痈”等范畴，实证多为痰热郁肺，多因正虚邪实，邪毒乘虚而入，入里化热，痰热蕴肺，热伤肺津，或素有宿痰，内蕴日久化热，痰与热结，壅阻于肺所致，以热、毒、痰、喘、瘀、闭为突出表现，治则为清热肃肺、豁痰止咳、宣肺平喘等[3，7]。

目前评估VAP患者危重程度及预后的常用指标有CRP、PCT、白介素、肿瘤坏死因子等炎症指标和APACHEⅡ、CPIS等评分。CRP是炎症反应时肝脏合成的急性期蛋白质，是经典的炎症标志物，在临床上广泛应用于感染性疾病的检测；PCT是降钙素前体，在严重的细菌感染等引起全身炎症反应时异常增高，临床上可作为细菌感染严重程度、进展和预后的评估指标，其敏感性和特异性优于CRP等其他炎症指标[8]。CPIS由体温、白细胞计数、气道分泌物、氧合指数、胸部X线摄片及气道分泌物病原学培养等6个指标组成，分数越高表明肺部感染越重，预后越差，目前在肺部感染的病情及预后评估中得到广泛应用，且CPIS与PCT联合诊断能显著提高VAP的诊断特异性。APACHEⅡ评分则是ICU应用最为广泛的评分法，评估危重症患者病情及预后的准确性和权威性已得到公认。另外，MVT也从一定程度上反映了ICU VAP患者病情的改善程度。这些指标都具有相当的准确性和公认性，故本研究采用以作为判断对VAP治疗效果的指标。

升降散源于明代医家张鹤腾编著的《伤暑全书》，后得清代医家杨栗山推崇，载入《伤寒瘟疫条辨》一书中。本方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，寒温并用、升清降浊、表里双解，具有宣热降逆、排毒化瘀的功效，使邪去正存、阴阳平衡。药理研究证实，本方各组分对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及真菌和病毒等病原体有一定的抑制作用，并能抑制脂质过氧化反应和炎症反应，抑制非特异性免疫和细胞免疫的作用，降低患者血清中TNF、IL等炎症因子和内毒素水平[9-10]。研究表明，升降散对VAP患者的PCT、肿瘤坏死因子-α、TOLL样受体-4（TLR-4）、核转录因子-κB（NF-κB）等指标具有干预作用，并可阻止T辅助细胞（Th）1/Th2和Th17/调节性T细胞的失衡，阻断炎症反应的发展失控趋势[11]。

本研究结果表明，升降散联合西医方法治疗ICU VAP患者的临床疗效、CPIS及血浆CRP、PCT含量改善情况均优于单纯西医治疗，提示升降散通过抑制VAP患者的炎症反应，改善肺功能和临床症状，从而缓解病情，改善预后，且安全性良好。而2组患者治疗后APACHEⅡ评分和MVT差异无显著性，考虑本次入选的患者高龄，病情危重，易合并多脏器系统功能不全，对APACHEⅡ评分的影响较大；另外，MVT不仅与患者肺部感染控制、肺功能受损程度有关，还与患者全身营养状况、肺外脏器功能、配合程度及心理等多种因素密切相关。VAP的病情演变与多种因素有关，相互促进，影响机制十分复杂，升降散治疗VAP的分子生物学和免疫学机制尚不明确，还有待进一步研究。

参考文献

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[11]朱亮，奚耀，赵雷，等.升降散对脓毒症小鼠Th1/Th2和Th17/Treg失衡的干预[J].中国急救医学，2015，35（5）：402.