刘方方， 贺其志， 朱慧庭

(同济大学附属第一妇婴保健院病理科,上海 200040)

子宫静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyo-matosis, IVL)也称脉管内平滑肌瘤病，是一种极为少见的子宫平滑肌肿瘤，虽然其组织学形态为良性，但是却具有恶性的生物学行为，少见情况下IVL可以沿盆腔静脉到达下腔静脉甚至进入右心房，在较短的时间内危及生命[1-2]。由于IVL的罕见性及临床特征的不典型性，极易误诊为血栓或者心脏原发性肿瘤，影响患者的治疗，因此对IVL的早期及准确的诊断，对患者的治疗及预后具有深远的意义[3]。本研究回顾性分析33例IVL的临床病理特征，期望提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年3月至2016年12月同济大学附属第一妇婴保健院常规外检诊断为子宫静脉内平滑肌瘤病33例，且有完整病史及随访记录，主要临床表现为盆腔肿块及月经异常，术前诊断为子宫平滑肌瘤或子宫腺肌症，影像学及超声检查未提示为IVL。

1.2 方法

送检标本经10%甲醛固定，石蜡包埋、切片，H-E染色，显微镜下观察并行免疫组织化学检测(EnVision两步法)。一抗所有抗体均购自福州迈新公司。所用一抗名称、克隆号和工作浓度如下。雌激素受体(estrogen receptor, ER)SP1，1∶250；孕激素受体(progesterone receptor, PR)SP2，1∶300；平滑肌肌动蛋白抗体(smooth muscle actin, SMA)1A4，1∶120；钙结合蛋白(Caldesmon)h-CALD，1∶300；结蛋白(Desmin)D33，1∶250；内皮细胞标记(CD34/CD31)QBEnd/10、JC/70A，即用型。切片置于柠檬酸缓冲液(pH为6.0)中微波炉加热30min进行抗原修复。患者进行电话随访，记录患者治疗及有无复发转移情况。

2 结 果

2.1 临床病理资料

本组33例病例，年龄为25～68岁，平均年龄为47岁。19例穿出子宫，14例局限在子宫内；2例行肌瘤剥除，11例全子宫切除，19例全子宫双附件切除，1例全子宫双附件加淋巴结清扫。所有病例中，8例合并腺肌病，1例合并交界性浆液性囊腺瘤，1例合并子宫内膜癌；12例有既往手术史，6例接受过子宫手术，分别为3例肌瘤剔除术，1例肌瘤射频消融术，1例左附件切除术，1例卵巢畸胎瘤剥除术；6例接受过子宫外手术，分别为1例乳腺癌根治术，1例甲状腺结节切除术，3例阑尾切除术，1例痔疮切除术，见表1。

表1 子宫静脉内平滑肌瘤病临床病理资料

2.2 大体检查

子宫体增大，肿块主体直径3～18cm，平均直径6cm；多为水肿、半透明、粘冻状，质软，略不规则，周围肌层内见肿块呈蠕虫样或串珠样组织穿梭，易拉出,抽出后,可见光滑的脉管腔壁(图1A)。19例肿块自宫体向宫旁及阔韧带穿出： 5例双侧宫旁穿出，2例左宫旁穿出，3例右宫旁穿出，2例左侧阔韧带穿出，2例右侧阔韧带穿出，2例子宫后壁穿出，2例宫底穿出，1例两侧宫角穿出。其中有3例从宫旁穿出的肿块大于肿块主体，呈结节状，暗紫色。

2.3 显微镜检查

大部分肿瘤由典型的梭形平滑肌细胞组成，平滑肌瘤以外的组织中脉管内可见被覆内皮的形态良性的平滑肌。肿瘤细胞形态温和，异型性不明显。部分病例富含血管，除了平滑肌瘤中常见的厚壁血管，尚可见许多薄壁血管，局部血管成分明显，类似于血管肿瘤。本组有1例伴透明变性；3例富于细胞IVL中有2例伴奇异核，1例伴脂肪成分。所有病例均无坏死。肿瘤中核分裂少见，3例富于细胞IVL中可查见少量核分裂，活跃处每10个高倍视野约2个。33例病例中29例行免疫组化标记，肿瘤细胞ER、PR、SMA、Caldesmon及Desmin均阳性；表面可见CD34/CD31阳性内皮细胞被覆，见图1。

2.4 随访

本组33例随访时间为6～108个月，平均时间(37±26.05)个月。1例在全子宫切除术后48个月转移至肺部(见图1F)。3例年轻患者为保留生育能力，仅行肌瘤剥除术，2例术后多次复发，1例超声提示复发，患者目前接受中药保守治疗，未行进一步手术治疗。1例合并子宫内膜癌术后进行中药治疗，其余患者术后均未进行药物治疗，均未见复发及转移，预后良好。

图1 子宫静脉内平滑肌瘤病大体、光学显微镜及免疫组化图像Fig.1 Pathological findings and immunohistochemistry of the uterine intravenous leiomyomatosisA： IVL大体图像，可见蠕虫样组织在脉管内穿梭；B： 脉管内可见肿瘤细胞，表面被覆内皮细胞(H-E，×40)；C： IVL伴透明变性(H-E，×100)；D： 富于细胞IVL伴奇异核(H-E，×400)；E： 箭头所指处为核分裂(H-E，×400)；F： 肺部平滑肌瘤转移(H-E，×40)；G： 肿瘤细胞Desmin阳性(EnVision，×40)；H： 脉管内皮细胞CD34阳性(EnVision，×40)。

3 讨 论

子宫静脉内平滑肌瘤病是一种罕见的脉管内生长的平滑肌肿瘤[4]。根据病灶累及部位分为子宫静脉内平滑肌瘤病(此时病变尚局限于子宫)、伴有大血管或心脏受累的平滑肌瘤病(病变超出子宫范围，延伸至髂静脉、下腔静脉甚至心脏，严重者会威胁生命)。IVL的发病机制尚无定论,目前主要有两种理论： (1) 血管壁的平滑肌细胞向管腔内生长；(2) 平滑肌瘤侵入子宫或宫旁静脉。大多数学者更支持后者。另有研究提示,高雌激素水平可能与IVL的生长和蔓延有关[5-7]。本组中3例反复复发的病例均为青年发病，可能与其高激素水平有关。

IVL发病率低，临床症状缺乏特异性，多表现为盆腔肿块或由增大的肿瘤引起的临床症状，如月经过多等，早期诊断相当困难。本组无一例术前诊断为IVL，有1例患者因下肢水肿入院，术中探及病变穿出子宫，累及下腔静脉。对该病的诊断，超声检测为首选，但IVL常常缺乏典型的声像图特征，特别是病变早期肿瘤位于子宫肌壁血管内且体积较小时，超声检查误诊率较高，往往误诊为子宫肌瘤、肌瘤变性，CT和MRI上也难以与普通平滑肌瘤鉴别。当病变超出子宫范围，对其诊断具有一定提示性，但部分病例会误诊为血栓[8-9]。

IVL术前诊断较为困难。临床医生术中发现子宫肌瘤剥离困难、剥离面有蠕虫样组织时要想到有IVL的可能，对怀疑的患者建议行术中冰冻帮助诊断。对病理医生来说，需要熟悉该病变的大体形态，尤其看到水肿黏液变的肌瘤更要仔细检查周围肌层，还要注意检查宫角向附件区、阔韧带及宫旁组织有无结节状、团块状或蠕虫状组织。取材的部位也相当重要，IVL常与子宫平滑肌瘤、腺肌症伴发，有时这些病变要比IVL更加明显，加之有些病变较小(本组病例中最小的病变直径仅有3cm)，较易在巨检中被忽略，因此在巨检时应仔细检查子宫寻找典型形态以及多剖面规范取材。对于肌瘤剥离标本，因为缺乏肌瘤周边肌层组织，诊断极为困难，要仔细检查剥离面，查看有无提示性形态。

IVL需要和伴有血管浸润的平滑肌瘤等良性病变鉴别，如果大体看不到有沿静脉生长的蠕虫状结构，只是镜下发现肌层血管里，尤其靠近肌瘤的血管里见到血管内平滑肌肿瘤生长此时不能轻易诊断IVL，往往只是平滑肌瘤伴有血管浸润。一般认为可能是某些IVL的前驱病变，也可能是某些良性转移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma, BML)的起源，仅需要做肌瘤剥除或全子宫切除即可。而IVL是一种激素依赖性肿瘤，一般手术推荐全子宫加双附件切除，以免肿瘤复发。也有研究表明很多BML患者在子宫原位有一个IVL，故认为BML和IVL二者之间是有密切联系的[10]。

虽然IVL在静脉内生长，并可以沿着静脉向子宫外生长，但仍然为一良性肿瘤，故在鉴别诊断时需要和平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma, LMS)鉴别。有文献报道[11]，LMS中也存在类似IVL样的静脉内生长方式，并且当LMS伴有广泛血管侵犯时，较容易与IVL混淆，出现静脉内生长的方式时需仔细评估有无坏死、核分裂数以及细胞的异型性。

子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma, ESS)曾称为淋巴管内间质肌瘤，有一种淋巴管内生长方式，大体易于IVL混淆。本组病例中有1例术前诊断ESS可能，回顾分析，该病例为富于细胞性平滑肌瘤并可见奇异核，于脉管内旺炽性生长，大部分区域充满脉管，类似于肌层浸润，冰冻切片中与低级别子宫内膜间质肉瘤难以鉴别。但ESS肿瘤质地细腻，鱼肉状，不同于IVL常见的水肿，镜下常能鉴别。免疫组化检测CD10及肌源性标记也可以进行鉴别。

IVL具有沿血管蔓延的特殊生长方式，因而可出现子宫外转移,如肺、腹膜后、淋巴结等部位[12]。本组数据中有1例IVL术后4年发现子宫外肺转移。诊断IVL转移须具备以下条件： (1) 转移病灶在子宫原发肿瘤切除后一段时间出现；(2) 转移部位的肿瘤与子宫原发肿瘤具有相同的组织病理学形态；(3) 排除原发肿瘤为分化好的平滑肌肉瘤、良性平滑肌瘤局部恶变。

手术切除为IVL首选治疗方法，手术可分为根治手术和分期手术，局限于子宫的IVL，手术范围可依据患者的年龄和生育要求而定。该病变为激素依赖性病变，对于无生育要求的患者主张行全子宫加双附件切除术，术中应仔细探查子宫周围血管有无受累。在切除脉管腔内肌瘤时，应完整切除。切除不全者复发率可高达30%。本组数据中3例反复复发的病例，均是发病年龄轻、有生育需求，仅行肌瘤剥除术，其中有1例于第3次复发后行全子宫切除术后至今未复发。所以手术能否完整切除肿瘤是治疗的关键，肿瘤全切者，预后良好，对于有生育要求、切除不全或肿瘤复发的患者，如果卵巢没有切掉，可考虑使用抗雌激素药物，但疗效尚有争议。患者术后应进行长期随访，以早期发现复发病灶，及早采取治疗措施，改善患者预后。

【参考文献】

[1] NORRIS H J, PARMLEY T. Mesenchymal tumors of the uterus. V. Intravenous leiomyomatosis. A clinical and pathologic study of 14 cases[J]. Cancer, 1975,36(6)： 2164-2178．

[2] DU J, ZHAO X, GUO D, et al. Intravenous leiomyomatosis ofthe Uteros： a clinicopathologic study of 18 cases,with emphasis on early diagnosis and appropriate treatment strategies[J]. Hum Pathol, 2011,42(9)： 1240-1246．

[3] ZENG H, ZHONGZI X U, ZHANG L, et al. Intravenous leiomyomatosis with intracardiac extension depicted on computed tomography and magnetic resonance imaging scans： a report of two cases and a review of the literature[J]. Oncol Lett, 2016,11(6)： 4255-4263．

[4] LI B, CHEN X, CHU Y D, et al. Intracardiac leiomyomatosis： a comprehensive analysis of 194 cases[J]. Interac Cardiovasc Thorac Surg, 2013,17(1)： 132-138.

[5] VALDÉS DEVESA V, CONLEY C R, STONE W M, et al. Update on intravenous leiomyoatosis： report of five patients and literature review[J]. Eur J obstet Gnecol Reprod Biol, 2013,171(2)： 209-213．

[6] FUKUYAMA A, YOKOYAMA Y, FUTAGAMI M, et al. A case of uterine leiomyoma with intravenous leiomyomatosis-histological investigation of the pathological condition[J]. Pathol Oncol Res, 2011,17(1)： 171-174．

[7] YAGUCHI C, OI H, KOBAYASHI H, et al. A case of intravenous leiomyomatosis with high levels of hyaluronan[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2010,36(2)： 454-458.

[8] ULLA M, KOHAN A, PEKOLJ J, et al. Direct 64-row MDCT venography in the diagnosis of an inferior vena cava leiomyosarcoma[J]. Abdom Imaging, 2011,36(3)： 333-336．

[9] LIN J, SONG X, LIU C. Pelvic intravascular leiomyomatosis associated with benign pulmonary metastasizing leiomyoma： clinicopathologic, clonality, and copy number variance analysis[J]. Int J Gynecol Pathol, 2014,33(2)： 140-145．

[10] COARD K C, FLETCHER H M. Leiomyosarcoma of the urerus with a florid intravascular component(“intravenous leiomyocarcomatosis”)[J]. Int J Gynecol Pathol, 2002,21(2)： 182-185．

[11] NAM M S, JEON M J, KIM Y T, et al. Pelvic leiomyomatosis with intracaval and intracardiac extension： a case report and review of the literature[J]. Gynecol Oncol, 2003,89(1)： 175-180．