李 昕， 郑 亮， 王 新， 吕 萍， 李 觉， 李延飞

(1. 同济大学附属东方医院心血管内科，上海 200123； 2. 同济大学附属东方医院心衰研究所，上海 200123； 3. 同济大学医学院，上海 200072； 4. 上海健康医学院医学技术学院，上海 201318)

心功能不全(cardiac insufficiency)是一个广泛的概念，是经超声心动图等器械检查提示心脏收缩或舒张功能减低，但尚未出现临床症状的状态。有心功能不全者，不一定全是心力衰竭。预防心功能不全的继续发展，能避免或者延缓心力衰竭的发生。血管壁的病变是各种心血管事件发生的基础，是心血管疾病危险程度及其预后的独立预测因子，踝肱动脉脉搏波速度(brachial-ankle pulse wave velocity, baPWV)是指从心脏泵出的血液逐渐通过血管达到一定的速度，反映受检人员的动脉硬化情况和大动脉的顺应性。动脉硬化主要表现为动脉弹性功能逐渐减弱、僵硬度逐渐增加，却未发生临床表现。1997年，欧洲舒张性心功能不全工作组[1]提出了诊断原发性舒张性心功能不全的定义；2007年欧洲心脏病学会的心衰和心脏超声组[2]发表了有关心功能不全伴左室射血分数正常诊断的专家共识；同年，中华心血管病学会和中华心血管病杂志也发表了慢性心功能不全诊断治疗指南[3]。美国心动超声协会的推荐[4]舒张性心功能不全分级标准如下。Ⅰ级： E/A<0.8，DT>200ms和E/E′≤8；Ⅱ级： E/A=0.8～1.5，DT=160～200ms和E/E′=9～14；Ⅲ级： E/A≥1.5,DT<160ms和E/E′≥15。同型半胱氨酸(HCY)[5]、B型利钠肽(BNP)等是CI-PEF的危险因子，但baPWV与早期轻度左室射血分数保留的心功能不全(cardiac insufficiency with preserved ejection fraction, CI-PEF)的相关研究却鲜有报道。本研究对社区人群进行了横断面研究，在检验早期轻度CI-PEF的独立危险因素的同时，探讨baPWV在早期轻度CI-PEF人群筛查的辅助价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象均为上海市常住成年(≥18岁)居民。排除标准： (1) 患有严重的心脑血管疾病不宜进行baPWV测量的个体；(2) 孕妇；(3) EF≤50%的收缩性心功能不全者。本次研究从2012年8月1日到2012年11月31日，在上海市陆家嘴社区参与年度体检的人群中采用整群抽样的方法选取了681例符合纳入排除标准的研究对象。所有入组的研究对象均签署了知情同意书，并经同济大学伦理委员会审批通过。本研究入选人群是社区体检人群，大多是尚未出现胸闷气促的症状，但是经超声心动图检查提示心脏舒张功能异常。将研究人群定为左室射血分数保留的心功能不全(cardiac insufficiency with preserved ejection fraction, CI-PEF)，而非左室射血分数保留的心力衰竭。从681例中筛选病例组： 本次研究早期轻度CI-PEF人群应同时满足： LVEF≥50%、E/A<0.8和E/E′≤8。

1.2 方法

1.2.1 baPWV测定 应用体积描记仪(PWV,日本欧姆龙VP21000，0.26～30Hz)测量PWV。在温暖舒适安静的环境中,受试者取仰卧位,头部位置较低，心情平和，静息5min后开始测量。输入受检者身高、体质量、出生日期等基本资料后,操作者将记录心音的扩音器放在受检者胸骨左缘第IV肋间，将4个袖带裹于脚踝上部和上肢,把心电极夹于手腕。仪器通过袖带的感受器来测量脉搏波形和血压,自动计算。

1.2.2 实验室检测 对所有的研究对象进行B型利钠肽(B-type natriuretic peptide, BNP)的血浆浓度；血清超敏C反应蛋白(hsCRP)含量；血中同型半胱氨酸(HCY)含量；测定糖化血红蛋白(HbA1c)；总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)以及空腹血糖(FBG)的测定；baPWV和超声心动图中的E/A，E/E′。

1.2.3 质量控制 所有调查人员均由医学院5年级学生以及研究生及定点医院体检科室工作人员组成，参与调查的人员均接受了填写调查问卷的标准化培训，对于那些难以判别类别以及出现缺失的数据，本次研究制定出了相应的判别与填写规范。使用Epidata数据库来进行数据的双份录入与核查。

1.4 统计学处理

所有的统计分析均由SAS 9.1.3软件来完成。两组连续型变量之间的比较使用t检验，分类变量的比较采用χ2检验，如果不满足参数检验的条件，则应用非参数秩和检验；采用简单线性相关进行相关分析；应用ROC曲线来探讨baPWV作为早期CI-PEF的辅助诊断价值；CI-PEF的危险因素探讨使用多元Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料

早期轻度CI-PEF组平均年龄大于对照组(t=-6.37，P<0.05)；两组间的男女比例差异无统计学意义(χ2=0.02，P>0.05)。在实验室指标方面，两组间除了BMI，baPWV差异有统计学意义，其他各项检查指标的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组研究对象社会人口学与实验室指标基线资料情况

E： 舒张早期二尖瓣口血流速度；A： 舒张晚期二尖瓣口血流速度；E′舒张早期二尖瓣环运动速度

2.2 baPWV相关指标变量的相关性及ROC曲线

baPWV相关指标变量的相关性分析显示，baPWV与年龄有中等强度的相关性(r=0.38)，与hsCRP、HCY、HbA1c以及FPG呈轻度相关关系；与HDL-C呈负相关关系(r=-0.07)，见表2。baPWV作为早期CI-PEF的诊断指标ROC曲线分析显示，其曲线下面积AUC=63.5，灵敏度为65.1%，特异度为57.8%，见图1。

2.3 多因素Logistic回归分析

本研究选取是否患有早期轻度CI-PEF作为因变量Y，而baPWV等级(4分类)、年龄、性别等作为调节自变量。经过多因素Logistic回归分析，模型1结果显示baPWV、年龄、BMI是引起早期轻度CI-PEF的独立危险预测因子。模型2将收缩压作为调节自变量，baPWV、年龄、BMI依然是引起早期轻度CI-PEF的独立危险预测因子，见表3。

表2 踝肱动脉脉搏波速度与相关指标的相关性研究

图1 预测早期轻度左室射血分数保留的心功能不全的ROC曲线Fig.1 ROC curve predicting in early mild cardiac insufficiency with preserved ejection fractionAUC=0.635；95%CI(0.59～0.68)；Cut-off=1575；YOU=0.23

3 讨 论

早期轻度CI-PEF的早期筛查容易被忽略，从而延误了该疾病的最佳治疗时期[1,6]，导致射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)[7-8]患者的死亡率和住院率升高。

表3 早期轻度左室射血分数保留的心功能不全的危险因素的回归分析

调整变量模型1： 踝肱动脉脉搏波速度,年龄,性别,BMI,高血压,吸烟和酗酒;调整变量模型2： 踝肱动脉脉搏波速度,年龄,性别,BMI,收缩压,吸烟和酗酒

本研究共纳入研究对象681例，基线资料分组比较表明组间除了BMI与baPWV不均衡外，其余指标两组之间差异无统计学意义，具有良好的可比性。相关性分析提示，baPWV与E/A、LVEF(%)有一定的相关性，同时baPWV与HCY也呈现出中等强度的相关性，本次研究结果略低于Yun等[9]的相关报道。以上的指标均是CI-PEF的影响因子，甚至是CI-PEF定义的相关指标。因此baPWV很有可能是筛查早期轻度CI-PEF人群的辅助指标，正是基于这种假设，本研究对其筛查价值进行了探索性的研究。ROC曲线分析表明，曲线下面积为63.50%，Cut-off值为1575cm/s。灵敏度和特异度均有一定临床意义。当调节了baPWV、年龄、性别、BMI、高血压病史(收缩压)、吸烟状态以及饮酒状态等变量后，多因素Logistic回归分析提示，在两种回归模型中，进入了最终的回归方程均有三个变量(即baPWV、BMI、年龄)。这一结果也验证了本研究中ROC曲线分析所得出的结果，即baPWV很可能是筛查早期轻度CI-PEF的辅助指标。

本次研究对较大规模的社区人群进行了回顾性调查分析，提示了baPWV与所关心的生化指标和心功能指标之间的线性关系，并且尝试性地验证了baPWV对早期轻度CI-PEF的早期筛检价值。根据以上结果可以看出，在中老年人群中，增加的动脉粥样硬化与早期轻度CI-PEF独立相关。而baPWV这种无创的筛检技术可以随时监测踝肱动脉脉搏波速度的改变，不仅为抗动脉粥样硬化的治疗提供条件，而且能早期筛查CI-PEF人群，进而早期诊断和治疗。

本研究依然存在几点不足： (1) 本次研究纳入人群的年龄偏大；(2) ROC曲线分析中，特异度偏低，其原因有可能是在定义CI-PEF时采用了较为严格保守的定义标准；(3) 由于是回顾性调查分析，所以本次研究无法确定回归分析中危险因素与CI-PEF之间的因果关联，需要进行前瞻性研究来加以证实。

综上所述，baPWV是早期轻度CI-PEF独立的危险因子。当调节变量为baPWV、BMI、年龄、性别、高血压病史(收缩压)、吸烟状态以及饮酒状态时，较快的baPWV、较高的BMI以及老龄化是引起左室射血分数保留的心功能不全高危因素。

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