龚桃根 郑铨艺 柯朝阳 曾凡倩 廖志芳

暨南大学第二临床医学院（深圳市人民医院）耳鼻咽喉科（深圳518020）

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是最常见的外周性前庭疾病。主要表现为体位改变时诱发短暂眩晕发作。发病率为10.7～64／10万人[1]。大部分BPPV没有确切的病因，称为原发性BPPV或特发性BPPV[2,3]。3%～25.2%[2,4,5]的BPPV与头部外伤、手术、突发性聋、梅尼埃病、前庭神经炎等致病因素相关，称为继发性BPPV。

突发性聋（idiopathic sudden sensorineural hearing loss，ISSNHL）是耳科的常见病。发病率为5～30／10万人[6]。5.4%～17.4%[7,8]的突发性聋可并发BPPV。许多研究[9-11]表明突发性聋并发BPPV预示着迷路广泛严重受损，听力预后相对较差。然而，突发性聋并发的BPPV的临床特点和经过是否不同于原发性BPPV?目前研究较少，各学者观点不一。本研究比较分析突发性聋并发的BPPV与原发性BPPV的临床特点及预后，探讨其可能发病机制。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究病例来自暨南大学第二临床医学院（深圳市人民医院）耳内科，时间2014年9月～2017年1月。突发性聋198例，其中28例伴BPPV。男11例，女17例。年龄12～82岁，平均46.0±17.2岁；原发性BPPV59例。男21例，女38例。年龄12～82岁，平均46.2±14.5岁。

1.2 诊断与治疗

突发性聋诊断标准参照2015年中华医学会制订的指南[12]。排除标准：有明确病因的感音神经性聋；发病时间＞1周；糖尿病患者不能耐受激素治疗者；随访时间不足3个月者。采用综合治疗方案，包括糖皮质激素、改善微循环药物、营养神经药物及高压氧舱治疗。

BPPV诊断标准参照中华医学会2017年制订的指南[13]。所有眩晕患者常规行Dix-Hallpike及Roll-test体位检查，以确诊BPPV及其类型。排除头部外伤、手术、中耳疾病、梅尼埃病、前庭神经炎、中枢神经系统疾病等可能致病因素。所有BPPV患者均采用耳石手法复位治疗：后半规管BPPV采用Epley法或Semont法；水平半规管BPPV采用Gufoni法或Barbecue法；多管BPPV根据受累半规管类型采用相应方法同时治疗。每日一次，直至眩晕消失，体位试验恢复阴性。随访3个月以上。

1.3 分组及统计学方法

所有BPPV患者分为两组：突发性聋并发BPPV并同侧者归为继发性BPPV组（A组）；没有明确病因的BPPV归为原发性BPPV组（B组）。比较两组患者的年龄采用两独立样本t检验。比较两组患者的性别、侧别、半规管受累情况、治疗效果及复发率采用卡方检验。用SPSS16.0统计软件进行数据分析，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

198 例突发性聋患者中，伴眩晕者86例，其中28例为BPPV，约占眩晕者32.5%。28例患者听力曲线均为全聋型，BPPV发病均在突聋后1周内。同期有原发性BPPV59例。两组患者的年龄、性别、侧别均没有统计学差异（P＞0.05）（见表1）。

表1 两组BPPV患者的一般资料Table 1 Demographics of patients with BPPV in two groups

表2 两组BPPV患者半规管受累情况（例数）Table 2 The canal involvement of patients with BPPV in two groups（cases）

两组患者半规管受累情况显著不同（c2=13.60；P=0.001）（见表2）。A组中最常见的是水平半规管BPPV，其次是后半规管BPPV，而B组中最常见的是后半规管BPPV，其次是水平半规管BPPV。A组中多管BPPV占14.3%，而B组中仅占1.7%，但两组比较没有统计学差异（χ2=3.47；P=0.062）。两组中均无前半规管BPPV。

两组患者经手法复位的治愈率无统计学差异（χ2=3.07；P=0.215）（见表3）。A组中经1～2次手法复位的治愈率为64.3%，低于B组的81.3%，但两者比较无统计学差异（χ2=3.02；P=0.082）。

两组患者的复发率无统计学差异（χ2=3.50；P=0.061）（见表3）。A组11例复发病例中，有9例发生在1个月内，2例发生在1个月后；B组12例复发病例中，有5例发生在1个月内，7例发生在1个月后。但两组比较无统计学差异（P=0.089）。所有复发病例均经1～2次手法复位后治愈。

3 讨论

突发性聋伴眩晕临床上比较常见，根据前庭功能检查结果可分为急性前庭功能低下、BPPV、前庭功能正常三种类型[14]，其中BPPV所占比例24%～48%[7,14]。本研究结果（32.5%）与此一致。由于耳蜗与前庭在解剖上比邻，易受一些共同因素的影响，如血管栓塞、内耳灌注不足、病毒感染、内耳免疫损伤和出血等[15-17]。与原发性BPPV相比，突发性聋并发BPPV病因相对清晰，可能有不同的病理机制。

表3 两组BPPV患者手法复位（CRPs）的治愈率和复发率Table 3 The outcome and recurrence rate of patients with BPPV in two groups

目前，普遍认为原发性BPPV最常累及的半规管是后半规管，其次是水平半规管，前半规管BPPV和多管BPPV相对少见。然而，对于突发性聋并发的BPPV受累情况各学者观点不一。Kim等[18]学者认为突发性聋并发的BPPV与原发性BPPV一样，最常见类型是后半规管BPPV，其次是水平半规管BPPV。吴子明等[4]学者也有类似的报道。但有学者[8,19,20]持相反的观点，认为水平半规管BPPV是最常见类型，其次是后半规管BPPV。本研究结果与后者一致。这种分歧的可能原因是：①研究对象的病程不一致。突发性聋有一定的自愈率，即使不治疗，部分患者的耳蜗和前庭功能也可逐渐恢复，但各受损半规管功能恢复时间可能不一致，所以在不同的时间点行变位试验检查，可表现出不同类型的BPPV；②患者的构成比不相同。有些研究以高频型或平坦型突发性聋为主，而有些研究以全聋型为主，提示不同研究受试者间半规管损伤程度也可能存在差异，从而表现为不同类型的BPPV。

本研究结果有28例突发性聋并发BPPV，其类型均为全聋型。根据2013年我国突发性聋多中心临床研究结果[21]显示全聋型突发性聋可能是内耳血管栓塞或血栓形成所致。按照内耳的血供关系分析如下：内听动脉是内耳的唯一供血动脉，它有三个主要分支：①供应椭圆囊、前和水平半规管的前庭前动脉；②供应耳蜗顶回的耳蜗后动脉；③供应耳蜗基底回、后半规管和球囊的前庭蜗动脉。若内听动脉栓塞，则整个耳蜗和前庭器官受损，出现严重听力损失和持续性眩晕，类似化脓性迷路炎表现，与突发性聋并发BPPV的临床特点不符，提示其病变血管可能发生在内听动脉的分支血管。耳蜗与椭圆囊之间没有共同的分支血管，耳蜗总动脉有耳蜗后动脉和前庭蜗动脉两个分支血管，是耳蜗、后半规管和球囊的唯一供血动脉。若耳蜗总动脉之后的分支血管栓塞，可导致耳蜗、后半规管和球囊功能损伤，球囊斑的耳石可发生脱落、移位进入半规管。由于后半规管和水平半规管的位置较低，耳石密度大于内淋巴液，因此，耳石易于沉积在后半规管和/或水平半规管，但由于后半规管的功能发生完全或不完全损伤，进而这部分患者在发病初期行Dix-Hallpike试验可出现假阴性，从而解释为什么本研究A组中最常见的类型是水平半规管BPPV，而B组中最常见的类型是后半规管BPPV。随着病情的变化，部分患者的耳蜗和前庭功能可逐渐恢复，尤其是后半规管功能恢复将会提高后半规管BPPV的发生率，这可能是本研究结果与其他研究不同的原因。另外，为什么A组中仍有部分患者表现为后半规管BPPV或同时并发水平半规管BPPV，可能是因为这部分患者的后半规管功能只是不完全损伤，后半规管的前庭眼反射仍存在所致。但也有学者[16,17]提出内耳出血、病毒感染等学说来解释这种现象。其确切发病机制还有待今后进一步研究确立。

本研究筛选起病1周内的突发性聋为研究对象，避免耳蜗和前庭功能变化对研究结果的影响，尤其是伴眩晕者，其症状和体征可随时间而发生改变，还有听力损失相对较轻者，易被眩晕症状所掩盖而延误诊治，由于不能观察到疾病的早期表现及转归，可造成BPPV漏诊或误诊为非BPPV眩晕，从而影响研究结果的真实性。但是，严格的纳入标准也可能使部分迟发的继发性BPPV排除，其中就包括3例平坦型和高频型突发性聋继发的BPPV病例,由于不知患者早期的发病情况而被排除，这部分病例突聋与BPPV发作间隔时间较长，听力曲线类型不一致，推测可能由不同的病因所致。另外，急性期突发性聋并发BPPV易于理解和接受，两者为共同的致病因素所致，但若两者间隔时间太长，其内在联系将会降低，可能有不同的致病因素。

许多研究[18,22]表明与原发性BPPV相比多管BPPV在突发性聋并发的BPPV中相对常见。Kim等[18]学者报道了63例突发性聋并发BPPV病例，其中多管BPPV14例，约占22.2%，明显高于原发性BPPV的7.7%。Lee等[22]学者也有类似的报道。分析原因可能是突发性聋是急性起病过程，耳蜗和前庭发生急性损伤，导致大量耳石脱离，从而同时进入多个半规管的概率相对较高所致。本研究A组28例病例中，有4例多管BPPV，约占14.3%，高于B组的1.7%，但两组比较没有统计学差异。由于本研究两组病例多管BPPV例数均较少，因此，两者之间是否存在差异还有待今后扩大样本量进一步研究确立。

突发性聋是否对BPPV的疗效产生不良影响，各文献报道不一。Kim等[18]学者比较分析63例突发性聋并发的BPPV与597例原发性BPPV的疗效,结果前者手法复位的次数4.28±2.12次，后者1.34±1.74次，前者手法复位的次数明显要多于后者。作者认为可能是突发性聋并发BPPV急性期内耳微环境的变化持续存在，椭圆囊斑/球囊斑的耳石不断脱离和/或吸收减少，导致治疗相对困难。Lee等[22]学者有类似的报道，认为前者手法复位相对困难与前庭功能损伤有关，并发半规管轻瘫手法复位相对困难。然而，有学者[8,23]持对立的观点，认为突发性聋并发的BPPV与原发性BPPV手法复位的疗效无明显差别，前者经1次手法复位的治愈率高达69.2%～76.9%。本研究A组中经1次手法复位的治愈率50.0%，经2次手法复位的治愈率14.3%，均低于B组的61.0%和20.3%，但两组比较无统计学差异，因此，本研究尚不认为突发性聋对BPPV的疗效产生不良影响。

BPPV的复发率各文献报道相差较大，10.0%～40.6%[10,24]。有学者[10,24,25]认为复发率与外伤、迷路炎、膜迷路积水、骨质疏松、突发性聋等致病因素相关。但也有学者[26]认为原发性BPPV与继发性BPPV的复发率无明显差异。本研究A组复发率39.3%，高于B组的20.3%，但两组比较无统计学差异，尚不认为突发性聋是BPPV复发的危险因素。A组11例复发病例中，有9例在1个月内复发，2例在1个月后复发，提示突发性聋可能是BPPV早期复发的危险因素，但两组比较无统计学差异，因此，也不能认为突发性聋影响BPPV早期复发。

4 结论

突发性聋伴眩晕患者中BPPV所占比例约为32.5%。BPPV发病多在突聋后1周内，最常见类型是水平半规管BPPV，其次是后半规管BPPV。与原发性BPPV相比，突发性聋并发的BPPV手法复位的治愈率和复发率无明显差别。

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