王健，马新华，李莉，黄立，徐道妙

（中南大学湘雅医院 重症医学科，湖南 长沙 410008）

急性呼吸衰竭是常见的呼吸系统急症，具有起病急、进展快、病死率高等特点[1]。在美国，每年约36万人发生呼吸衰竭，并且36%患者在首次住院期间发生死亡，是美国第三大死亡原因[2]。临床上，根据有无二氧化碳CO2潴留分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。对于Ⅰ型呼吸衰竭患者，除原发病处理外，呼吸支持是最为重要的措施。无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）在急性呼吸衰竭中占有重要位置。研究显示，NPPV可用于不同原因导致的呼吸衰竭患者，可以改善氧合，降低气管插管率和病死率[3]，但是NPPV治疗过程中会带来诸如面罩不适、胃胀、鼻腔干燥、皮损、气胸等并发症[4]。此外研究报道，NPPV治疗过程中会影响患者吞咽功能，增加误吸风险[5]。目前，一种新型的氧疗方式—经鼻高流量氧疗（high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC），因其可提供精确的氧浓度和较高的流量，可产生一定气道正压促进肺泡复张，且其具有良好的湿化效果而备受关注。与传统氧疗相比，HFNC能改善患者氧合和呼吸窘迫症状，较NPPV具有更好地耐受性，能增加患者舒适感和依从性，因此成为部分替代无创机械通气的治疗措施[6-7]。本研究探讨HFNC对Ⅰ型呼吸衰竭患者的氧疗效果、舒适度及吞咽功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年8月-2017年3月中南大学湘雅医院重症医学科收治的Ⅰ型呼吸衰竭的患者48例。采用随机数字表法分为两组，分别应用HFNC和NPPV进行呼吸支持治疗。纳入标准：呼吸频率（respiratory rate，RR）＞25次/min，经传统氧疗后，氧合指数≤200，不伴有高碳酸血症（PaCO2＜45mmHg），并且缺乏慢性呼吸衰竭潜在临床病史。排除标准：①血流动力学不稳定，存在休克、严重心律失常；②意识紊乱：格拉斯哥昏迷评分＜12分或存在躁动不配合；③有大量呼吸道分泌物，无气道保护能力，误吸风险高；④未引流的血气胸；⑤存在面部损伤或畸形[7-9]。

1.2 方法

患者入住重症医学科后出现呼吸急促（RR＞25次/min），采用鼻导管吸氧或面罩吸氧后，氧合指数≤200且不伴有高碳酸血症。HFNC组采用Optiflow高流量湿化氧疗系统（新西兰Fisher-Paykel公司）。初设参数：加温湿化吸入气体37℃，流量50 L/min，吸入氧浓度100%。根据血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）≥92%逐渐调整吸氧浓度；NPPV组采用美国伟康Vision呼吸机，具有漏气调节系统功能和自动灵敏度控制功能。初设参数：呼末正压≥4cmH2O，呼出潮气量6～8 ml/kg。根据SpO2≥92%逐渐调整吸入氧浓度。两组患者治疗时间≥48 h，治疗过程中记录0、2、6、24和48 h患者RR，抽取桡动脉血进行血气分析。采用面部表情疼痛量表（faces pain scale-revised，FPS-R）和视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价疼痛情况，0为无痛，10分为最痛，数字越大表示越痛，患者从中选择代表自己疼痛程度的数字或表情进行舒适度评价（见图1）。比较两组患者治疗过程中腹胀发生率。采用洼田饮水实验进行吞咽障碍评定，按吞咽障碍严重程度分1～5级，级别越高表示吞咽障碍越严重，1级为能顺利地一次将水咽下，5级为频繁呛咳，不能全部咽下。分别记录两组患者治疗过程中营养供给途径。治疗过程中若出现呼吸急促（RR＞40次/min），低氧血症无改善，SpO2＜90%的时间＞5min，血流动力学不稳定，积极液体复苏（30 ml/kg），并需使用血管活性药物，平均动脉压≤65mmHg，神志状况恶化，应及时行气管插管有创通气[7-9]。

图1 疼痛评分量表 （FPS-R VAS）

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析，计数资料以频数或百分比（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者在年龄、性别、体重指数、吸烟史、高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）、呼吸困难原因、急性生理学与慢性健康状况（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ）评分方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 （n =24）

2.2 两组呼吸氧合情况比较

HFNC组、NPPV组在治疗0、2、6、24和48 h的RR、氧合指数比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点RR、氧合指数有差别（F=42.081和48.034，均P=0.000）。②两组在改善RR方面有差别（F=4.637，P=0.037），HFNC组患者RR改善更明显；而两组在改善氧合指数方面无差别（F=0.174，P=0.678）。③两组RR、氧合指数变化趋势无差异（F=0.685和0.121，P=0.544和0.959）。见表2、3和图2、3。

表2 两组患者各时间点RR比较 （n =24，次/min ，±s）

表2 两组患者各时间点RR比较 （n =24，次/min ，±s）

组别 治疗0 h 治疗2 h 治疗6 h 治疗6 h 治疗48 h HFNC 组 29.42±6.14 24.42±4.53 21.92±2.80 21.92±2.80 21.96±3.42 NPPV 组 31.17±6.83 27.29±5.84 25.42±4.84 25.42±4.84 23.63±4.20

2.3 两组疼痛、腹胀情况比较

HFNC组、NPPV组的疼痛评分分别为（2.83±1.01）和（4.67±1.27）分，差异有统计学意义（t=-5.530，P=0.000），经t检验，HFNC组疼痛评分低于NPPV组。HFNC组、NPPV组的腹胀发生率分别为8.3%和37.5%，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=5.779，P=0.016），HFNC组腹胀发生率低于NPPV组。

2.4 两组吞咽功能、营养支持途径比较

HFNC组与NPPV组洼田饮水实验比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=8.227，P=0.041），HFNC组优于NPPV组；HFNC组与NPPV组经口进食的比例比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=3.392，P=0.335）。见表4。

表3 两组患者各时间点氧合指数比较 （n =24，mmHg ，±s）

表3 两组患者各时间点氧合指数比较 （n =24，mmHg ，±s）

组别 治疗0 h 治疗2 h 治疗6 h 治疗24 h 治疗48 h HFNC 组 133.53±21.28 156.10±30.24 169.17±42.46 171.71±29.71 179.67±35.71 NPPV 组 131.20±20.81 155.34±22.91 164.58±27.74 166.72±26.53 177.50±28.98

图2 两组患者不同时间点RR的变化趋势

图3 两组患者不同时间点氧合指数的变化趋势

表4 两组患者腹胀发生率、吞咽功能及营养供给途径比较 [n =24，例（%）]

3 讨论

对Ⅰ型呼吸衰竭而言，呼吸支持是最为重要的治疗手段，其目的是纠正缺氧，改善通气，为患者的综合治疗赢得时间。有创机械通气能够有效地改善全身缺氧，防止肺外器官的损伤，对治疗急性呼吸衰竭有临床价值。然而，有创机械通气会带来气道损伤、气道出血、气压伤、呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性膈肌功能不全等并发症。NPPV可提供与有创通气近似水平的呼吸支持，降低呼吸功耗并改善通气及氧合，从而使避免对部分急性呼吸衰竭患者插管。强有力的证据表明，无创机械通气对慢性阻塞性肺疾病序贯治疗、慢性阻塞性肺疾病急性加重、心源性肺水肿、免疫功能受损等类型的呼吸衰竭疗效较好，能改善低氧血症，缓解患者病情，避免插管[10]。但无创机械通气治疗过程中会出现一些不容忽视的问题，如面罩不适、胃胀、鼻腔干燥、皮损等并发症，严重者出现误吸，甚至影响血流动力学[4]。当患者出现无创机械通气不耐受时，将会恶化通气效果，出现更高的插管率和死亡率[11]。

HFNC是近年来出现的一种新的氧疗方式，HFNC能提供21%～100%的精确氧浓度，能提供37℃相对湿度100%的气体，流量高达60 L/min。HFNC具有良好的湿化效果，可以提供最佳的温度和湿度，避免气道干燥，保持黏液纤毛系统正常功能，促进黏液分泌，预防肺不张，从而改善氧合[12]。HFNC较传统吸氧方式能提供较高的流速，减少上呼吸道的阻力及呼吸功，有效清除上气道解剖死腔[13]。并且HFNC可以在患者吸气和呼气的时候产生正压治疗作用，有类似PEEP作用，能够增加功能残气量，促进肺泡复张。ROVES等[14]对10例健康志愿者采用HFNC测量咽部压力，流量设置分别为0、10、20、40和60 L/min。结果显示，随着流量增加，呼气咽部压力逐渐升高，在流量60 L/min时，志愿者呼气咽部压力在闭口时能达7.4cmH2O。这种压力发挥类似无创呼吸机的正压支持作用，有利于改善患者氧合。且HFNC只需留置双鼻导管，不需面罩紧贴口鼻周围，这有利于提高患者耐受性和舒适性，使皮肤压疮发生率降低[15]。

HFNC最早用于儿科治疗，在小儿患者中应用广泛，但在成人患者中应用经验有限，缺乏相应的临床指南。近年来，HFNC在成人危重症领域越来越受到关注，并应用于不同的疾病，如急性低氧性呼吸衰竭、急性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、拔管前氧疗、手术后或拔管后呼吸衰竭的预防和治疗[6]。多项研究显示，HFNC具有良好地舒适性和耐受性，较传统氧疗在改善氧合、降低RR方面具有显著优势[7，16-17]。与NPPV组相比，尽管NPPV组有更高的氧合指数，但是HFNC组能较好地改善患者呼吸困难指数，且两者在改善患者RR等呼吸循环参数方面无差异。本研究HFNC组疼痛评分低于NPPV组，提示HFNC治疗过程中有较好地舒适性。但本研究未显示NPPV组在改善氧合方面有优势，且HFNC组较NPPV组RR改善更明显，这可能与本研究样本量偏少，观察时程偏短有关，或者使用NPPV治疗过程中患者不配合导致无创机械通气效果欠佳。

NISHINO等[5]对8例成人经鼻持续气道正压通气患者进行吞咽反射观察，结果显示，随着呼气末气道压力增加，吞咽反射的迟滞时间延长，误吸风险增加。而SANUKI等[18]观察HFNC对9例无吞咽困难病史或有可能引起吞咽困难的成年男性志愿者进行吞咽反射研究，结果显示，HFNC治疗过程中吞咽延迟时间缩短，HFNC未观察到对吞咽反射产生不利影响，相反可缩短吞咽延迟，降低误吸风险。LEDER等[19]对新生儿及成人危重病患者行HFNC呼吸支持治疗，结果发现，所有患者经临床评估可以启动经口进食，在接受HFNC治疗的情况下均可顺利实施，提示HFNC治疗本身并不影响喂养及吞咽功能，更多取决于患者自身的病情等特定因素。本研究结果显示，HFNC组吞咽功能评定优于NPPV组，但两组经口进食比例无差异。

本研究的局限性在于样本含量偏小，实验数据源于单一医疗机构，可能会造成一定误差偏倚，且本研究吞咽功能评估采用洼田饮水实验主观性强，可能与实际情况不一致。目前HFNC治疗的安全性和疗效已逐渐被认同，相信HFNC会有更广阔的应用前景。

参 考 文 献：

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