刘传霞

近来，经常有患者来我们浙江大学医学院附属口腔医院黏膜科就诊，对医生说：“医生，我的嘴巴痛，张不开了。”经检查发现，患者上腭部黏膜、颊黏膜以及舌黏膜等发白或发黄，患者多有张口受限、吞咽困难，甚至少数患者并发有口腔癌。经询问病史，患者有数月至数年不等的咀嚼槟榔的历史，结合病史与临床表现，此病可考虑诊断为口腔黏膜下纤维性变，WHO将其列为癌前状态。那么，槟榔与口腔黏膜下纤维性变、口腔癌有何关系呢？

槟榔为棕榈科植物槟榔的干燥成熟果实，通常为卵形、球形或椭圆形，原产地为马来西亚，在我国台湾和海南等地多有栽培，其味苦，性辛、温，归胃、大肠经，具有杀虫、破积、下气、行水、利湿、除疸截疟等功效。槟榔果实中含有槟榔碱等生物碱，以及酚类油脂和鞣质等多种成分。槟榔嚼物一般由槟榔果、老花藤和煅石灰组成，有些地区在槟榔嚼物中加入烤烟及香料等。槟榔由于独特的风味和良好的咀嚼性，成为我国南方和东南亚国家等地居民的嗜好品。据文献报道，全世界约有6 ～12亿人咀嚼槟榔，主要分布在印度、东南亚以及我国的海南、湖南、台湾等地。这些地方食用槟榔的消费者众多，消费量较大，使得槟榔成为继烟草、酒精与咖啡因之后世界上第4位广泛食用的嗜好品。有研究人员在湖南地区进行的食用槟榔流行病学研究表明，湖南省居民咀嚼槟榔率为38.40%，其中城区为42.65%，乡村为34.12%，咀嚼槟榔已成为湖南省居民的一种生活习惯。

槟榔为什么容易导致口腔黏膜疾病呢？这是由于槟榔纤维的摩擦使口腔黏膜损伤，引起黏膜炎症、氧化作用增强和细胞增殖，槟榔块中的有效成分主要有槟榔碱、槟榔次碱、鸟嘌呤碱等；槟榔子最有效的成分是草鞣酸和儿茶素，这些生物碱通过亚硝基化作用变成亚硝酸胺，对细胞产生毒性作用。槟榔对口腔黏膜造成的危害主要有：（1）放在龈颊沟的槟榔块不断与口腔黏膜接触，槟榔块中的生物碱被黏膜吸收而经过细胞代谢；（2）槟榔块中的化学成份对黏膜的刺激；（3）槟榔块的粗纤维对口腔黏膜的机械刺激，使口腔黏膜出现微创伤，微创伤又加速了化学成分的弥散并进入黏膜下组织，导致黏膜下组织中炎性细胞浸润，早期的刺激导致了口腔黏膜的进一步萎缩和溃疡，持续的组织炎症导致了口腔癌和组织的纤维性变。研究发现，咀嚼槟榔与口腔黏膜下纤维性变关系密切，咀嚼槟榔是导致口腔黏膜下纤维性变最主要甚至唯一的因素，口腔黏膜下纤维性变有恶变的高风险性。

口腔黏膜下纤维性变是一种以炎症和渐进性黏膜纤维性变导致进行性张口困难为特征且具有癌变倾向的口腔黏膜病。患者最常见的症状为口腔黏膜灼痛感，尤其在进食刺激下食物时更明显，也可表现为口干、味觉减退、唇舌麻木、黏膜水疱、溃疡等自觉症状，临床检查时可见部分或全部口腔黏膜苍白，双侧颊部黏膜苍白伴有纵行的纤维条索，尤以翼下颌韧带前方区域最为明显，张口度逐渐变小以致张口困难。病变累及的范围越广，病情越严重，张口受限越明显。口腔黏膜下纤维性变的主要病理改变为黏膜下固有层内胶原纤维异常堆积，伴有上皮萎缩或增生。目前研究发现，口腔黏膜下纤维性变属于一种癌前状态，与咀嚼槟榔高度相关，且嚼槟榔的时间越长，频率越高，若同食烟草和酒精，患病率还要更高。许多研究证明：（1）口腔黏膜下纤维性变的患者在临床上有很高的白斑患病率。（2）发生不典型增生改变的较多。患者晚期多出现上皮萎缩， 萎缩的上皮一方面更易反复受咀嚼槟榔时机械性损伤；另一方面，槟榔的致癌成分直接作用于细胞，使细胞局部免疫功能紊乱，基因发生突变，加上张口受限，口腔卫生不良，最终导致癌变。

口腔癌是世界上第六大常见的癌，流行病学发现，咀嚼槟榔的地区，口腔癌的发病率高于不咀嚼槟榔的地区，尤其是槟榔与烟酒同食的情况下。印度是世界上消耗槟榔的最大国，同时也是口腔癌发病率第一的国家；在巴布亚新几内亚，咀嚼槟榔的居民在该国为57.7%，该国口腔癌的发病率居世界第二位；在所罗门岛，每10万人中有37.0 例男性、22.5 例女性患口腔癌，且咀嚼槟榔比例较高，口腔癌发病率为全世界第三位。口腔癌根据累及的部位看，舌部和颊部是最常受累的部位，其次是牙龈和口底。口腔癌發病的解剖部位不同与地域有关，在西方以唇癌和舌癌为最常见，但是在台湾和中国大陆地区，以舌癌和颊癌为最常见。在印度，口腔癌占所有癌总发病人数的15%～20%，其中颊黏膜癌占所有口腔癌的50%。这种在解剖部位上不同的部分原因是槟榔致癌因子直接与颊黏膜和舌黏膜接触的结果，尤其在印度与台湾，咀嚼槟榔者有将槟榔咀嚼物留存在龈颊沟处几分钟或更长时间的习惯，这就延长了槟榔与口腔黏膜直接接触的机会，导致颊黏膜癌的高发。许多实验研究也发现，槟榔中还含有许多致癌的因子，主要来自其添加剂，如槟榔籽、石灰、丁香和烟叶等，对其添加剂及混合物的研究证实了这些商品潜在的致癌性（见表1）。含烟草的槟榔进一步增加了染色体脆裂和致癌性。许多研究证实咀嚼含烟草槟榔者的口腔颊黏膜细胞和末梢淋巴细胞中有细胞膜的损害。这些基因毒性主要是由烟草、含有苯比胺（亚硝胺）的槟榔果以及煅石灰的活性氧化剂所致。基于这些原因，国际癌症中心（IARC）将槟榔作为一种致癌物质。

综上所述，我们应加大卫生宣教， 使人们加强对咀嚼槟榔危害性的认识，劝其戒除不良习惯，同时改变槟榔加工生产工艺，以减少口腔黏膜病变甚至口腔癌的发生，对已经出现临床症状者，应尽早去专科医院检查治疗。