司天梅

强迫症是一种较为常见的精神障碍，主要临床表现是头脑中反复出现的、不需要的、来自于外界闯入大脑的一些想法、怀疑或冲动，如怕脏，怕说错话等，专业术语为“强迫观念”，或者是为了减轻强迫观念带来的焦虑不安和痛苦，如强烈的对细菌、对血液、脏等出现的恐惧，因而出现的重复行为动作，专业术语称其为“强迫行为”，如一遍一遍地检查门锁、长时间反复洗手等。重复和纠缠使患者产生强烈的心理痛苦，影响工作效率和工作能力，以及人际交往。

强迫症患者的平均发病年龄为19～35岁，至少三分之一的患者起病在15岁以前。很多患者讲述他们“自小”就有这些问题，而且患者童年或成长过程中的一些创伤经历、家庭和环境因素等，都可能诱发或加重患者的这些问题。事实上，强迫症的发病和病程发展，还有复杂的生物学因素参与。目前的研究证据显示强迫症的发病模式表现为“社会—心理—生物”模式特征。

如仔细追问强迫症患者，常常会发现患者的家族成员也有强迫症或者类似的强迫思维和强迫动作，如反复计数、清洗和检查等。综合现有的研究数据显示强迫症的患病具有家族遗传性，成人强迫症的遗传度为27%～47%。而且强迫症是一种涉及多个基因的“复杂”遗传特征的精神障碍，每个基因只有微效累加的作用，后天的成长环境和生活经历对强迫症的患病有更大的促成作用。

大脑是个人的神经中枢，由成千上万个神经细胞之间进行信息传递，调节着每个人的生理活动、喜怒哀乐的情绪和行为。目前研究发现，神经细胞之间的信息传递主要是突触间（即两个神经细胞间的接触单元）的一些化学物质（被称为神经递质）。中枢神经系统内99%以上的突触间信息交流是以神经递质释放、神经递质与受体的结合并引发一系列生理效应，以及神经递质的再摄取的方式完成。突触间神经细胞出现异常，个体可能会表现出思维、情感和行为紊乱。目前的研究发现，强迫症的发病可能与大脑中5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）和谷氨酸的功能异常有关。

● 5-HT系统功能异常是强迫症发病最重要的病理机制。5-HT是大脑中重要的神经递质，有十余种特异性受体。5-HT和其受体的相互作用，参与了我们身体的痛觉、睡眠、体温等生理功能以及正常的精神活动、情绪、认知功能和行为活动的调节。有多项研究发现强迫症患者中，5-HT在中枢的合成、受体的活动、5-HT的代谢均出现异常。如在强迫症患者中发现，5-HT1D受体的活动增强，会造成5-HT神经元释放5-HT减少，降低了突触间5-HT数量和5-HT的神经传递。也有强迫症患者5-HT1A、5-HT2A、5-HT2C等受体功能异常的研究证据，汇总相关研究证据显示强迫症患者可能存在脑内5-HT系统功能低下。目前强迫症的治疗主要为提高5-HT神经传递的药物，包括传统的三环类药物，氯米帕明，和选择性的5-HT转运体再摄取抑制剂，伏氟沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀。这些药物可以选择性地阻断突触前膜的5-HT转运体，增加突触间隙的5-HT数量，并通过5-HT和其受体的作用，引起一系列的神经适应性改变，提高5-HT的神经传递，发挥药物的强迫症治疗效果。这些药物已经成为目前临床中治疗强迫症的一线药物。

● DA也是脑内重要的神经递质，调节大脑的奖赏环路，即个体对事物的欢愉感受，DA的作用是把亢奋和欢愉的信息传递，人们对一些事物或物质上瘾主要是由于DA的作用。大脑中DA的增高，会让人兴奋。另外大脑基底神经节的DA，主要调节恐惧情绪以及四肢躯体的灵活运动。治疗精神分裂症的抗精神病药主要是阻断DA受体2，发挥抗精神病效果，治疗中患者可能会发生不良反应，如迟发性运动障碍（TD）。早期曾用左旋多巴治疗迟发性运动障碍的患者，被发现可诱发患者出现强迫症状，启发医生们思考，即，是否DA有致强迫的作用？一些临床研究和临床实践尝试联合抗精神病药治疗强迫症患者，获得显著治疗效果。然而，在大脑中，5-HT系统和DA系统间有密切的互相调节，有一些学者提出了质疑，即：DA系统对强迫症发病的影响是由于其与5-HT系统的交互作用，还是其直接作用？目前抗精神病药，特别是第二代抗精神病药已经成为治疗强迫症的主要增效剂。

● 谷氨酸是大脑中含量最多的氨基酸，一种兴奋性神经递质，调节着大脑皮层高级中枢、皮层下、海马、小脑等多个脑区的兴奋活动，参与了个体的学习记忆、神经的发育成熟、痛觉感觉增强和神经细胞毒性反应等多种生理活动。近几年来，谷氨酸系统已经成为各种精神疾病病理机制和治疗新靶点的研究热点，特别是现在神经影像学技术在实践中的应用，可以在体观察个体脑内谷氨酸的功能变化。如研究发现强迫症患者大脑的尾状核脑区谷氨酸/谷氨酰胺（谷氨酸的前体物质）水平高，经过药物有效治疗后患者尾状核谷氨酸/谷氨酰胺水平可显著下降。比较强迫症患者和健康人，发现强迫症患者脑脊液中的谷氨酸水平明显高于正常人。此外，多项研究通过神经影像学技术，对强迫症患者进行研究，一致发现强迫症患者大脑中“皮层-丘脑-纹状体-皮层环路（Cortico-striatal-thalamic-cortical，CSTC）”的谷氨酸神经传递出现异常。在临床研究和临床实践中，研究者尝试用谷氨酸释放抑制剂利鲁唑、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体阻滞剂美金刚和氯胺酮作为增效剂，治疗难治性强迫症，發现有显著疗效。这些结果进一步支持“谷氨酸系统参与了强迫症的发病过程”这个理论，谷氨酸也成为临床实践中难治性强迫症患者重要的治疗增效剂。

然而，强迫症的病因及病理机制目前并没有完全搞清。强迫症患者脑内神经递质系统的功能异常，为患者的治疗药物选择提供了重要依据。强迫症患者起病的社会心理机制，对患者综合治疗非常必要。我们也期待着新的研究技术用于强迫症的研究，帮助我们搞清强迫症的病因和病理机制，找到更有效的治疗靶点和治疗药物，帮助患者重新回到社会，享受人生。