陈锐聪 白小欣 陈锦华 邹志敏 刘诗万 蔡军 黎劭学

广东省中医院（广州510006）

鼻咽癌治疗方式是以放射治疗为主的综合治疗，其5年生存率从20世纪80年代的50%上升至20世纪90年代的 70%［1⁃2］，复发是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一。对复发累及颈内动脉且需手术治疗的病例，有必要术前行颈内动脉闭塞试验评估脑血流代偿情况。本研究回顾我院2012年5月至2016年12月行颈内动脉闭塞试验患者的临床资料并进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者共88例行89侧颈内动脉闭塞试验，其中男70例71侧，女18例18侧，年龄28～74岁，复发时间为5个月～16年。

1.2 方法

1.2.1 普通闭塞试验患者在局麻下行脑血管造影，对需外科手术治疗侧行颈总动脉压迫同时分别行对侧颈内动脉及椎动脉造影（早期使用球囊闭塞治疗侧颈内动脉的同时行对侧颈内动脉及椎动脉造影），脑血流代偿极佳者，可直接判断为阴性，其余患者行颈内动脉闭塞试验。方法：将封堵球囊送至颈内动脉颈段末端充盈，造影明确阻断血流后，每2分钟查看患者反应、肢体活动、言语以及视力情况，如出现新发神经功能缺损或患者不能耐受则中止试验，判定为球囊闭塞试验阳性。如患者可耐受，15 min后进行强化降压试验。

1.2.2 强化降压试验在维持原球囊闭塞试验基础上，使用硝普钠注射液1 mg静脉推注后，以1～5 mg/h速度持续静脉泵入，控制并稳定血压至基础血压70%，如出现新发神经功能缺损则中止试验，判定为强化降压试验阳性。如患者可耐受，维持20 min后复查闭塞侧颈内动脉造影明确血流持续阻断，判定为球囊闭塞试验阴性。

2 结果

2.1 颈内动脉闭塞试验阳性患者Wil⁃lis环解剖及压颈试验情况本组共发现8例阳性患者，Willis环解剖及压颈试验情况如下：4例为优势大脑前动脉，其中3例为拟闭塞侧；非闭塞侧大脑前动脉A1缺如2例，拟闭塞侧后交通动脉缺如2例，拟闭塞侧大脑前动脉A1及后交通动脉缺如1例，双侧后交通动脉缺如1例。5例患者无法计算T值（T值：压颈后对侧颈内动脉造影显示拟闭塞侧大脑中动脉M3出现时间与对侧大脑中动脉M3出现的时间差），另外3例患者T值分别为1.0、1.2、1.0 s。

2.2 闭塞试验阳性患者的临床表现1例患者压颈试验发现优势大脑前动脉及一侧后交通动脉缺如；1例患者压颈试验发现拟闭塞侧大脑前动脉A1及后交通动脉缺如，两者均无需进一步行闭塞试验；其余6例患者在闭塞试验过程中出现烦躁、头晕、反应迟钝或肢体乏力等症状。

2.3 闭塞试验阳性组及阴性组患者Willis环代偿因素的分析两组ACA⁃A1平均值差异无显著性（P＞0.05）。阴性组PcomA平均值大于阳性组，但T值小于阳性组（均P＜0.05）。见表1。

2.4 阳性病例影像学资料见图1。

表1 阳性组及阴性组Willis环代偿因素Tab.1 Compensatory factors of Willis circle between positive and negative groups ±s

表1 阳性组及阴性组Willis环代偿因素Tab.1 Compensatory factors of Willis circle between positive and negative groups ±s

注：ACA⁃A1，大脑前动脉A1段；PcomA，后交通动脉

组别 阴性组 阳性组P值ACA⁃A1平均值（mm）PcomA平均值（mm）T值（s）1.48±0.3 0.81±0.5 0.50±0.2 1.44±0.3 0.42±0.5 1.06±0.1 1.000 0.005 0.007

图1 压颈试验前后造影Fig.1 Angiography before and after common carotid artery pressure

3 讨论

颈内动脉闭塞试验结果与颅底动脉环（Willis环）密切相关，Willis环连接颈内动脉系统及椎基底动脉系统，当一侧颈内动脉或椎基底动脉发生狭窄或闭塞时，Willis环就会重新分布血流，对脑部的血液供应起调节和代偿作用［3］。Willis环调节血流的能力取决于环的形态，主要包括Willis环的完整性及初级侧支血管（前、后交通动脉）管径。

Willis 环不完整十分常见［4］，欧洲人群中Willis环的完整率仅为42%～52%［5］，与国内 48%的报道［6］相当。前交通动脉是受损一侧前循环获得代偿的首要途径［7］，在计划永久阻断颈内动脉前，对前交通动脉的代偿能力进行评估尤为重要。本组患者代偿方式以前交通动脉为主，大部分后交通动脉细小，代偿能力不足，因此前交通动脉细小和（或）一侧大脑前动脉缺如是导致一侧颈内动脉闭塞后Willis环代偿不佳的主要原因。黎劭学等［8］研究发现球囊闭塞试验阴性占比92.3%，均有前交通动脉；阳性共4例，3例为一侧大脑前动脉缺如，1例为前交通动脉缺如。本组阳性率占比为9%，也与Willis环的不完整性密切相关。

Willis环代偿功能还与前、后交通动脉的管径密切相关，有研究［9］认为Willis环上直径在0.4～0.6 mm的血管即可发挥代偿作用，其中前交通动脉在提供侧支血流并维持颅内灌注方面，比后交通动脉更重要。由于前交通动脉短，且由于造影角度问题，很难测量前交通动脉管径，但可通过测量A1直径大体评估前交通动脉的直径［10］；同时借鉴 VAN ROOIJ等［11］及ABUD等［12］提出的颈内动脉球囊闭塞试验中侧支循环代偿判断标准，提出测量A1直径结合T值来准确判断前交通动脉代偿情况。如果压颈试验发现拟闭塞侧大脑前动脉A1缺如，基本上可直接判断为阳性，除非后交通动脉代偿能力极强，本文有1例患者先后两次闭塞双侧颈内动脉（间隔2个月），通过双侧后交通动脉代偿供血良好。此外，代偿供血的速度（T值）也是评价的重要指标。通过总结本组资料，笔者认为对侧大脑前动脉A1管径正常，压颈后T值在0.5 s以内，即使后交通动脉不存在或细小，可直接判断为阴性；对侧大脑前动脉A1管径正常，压颈后T值在0.5～1.0 s，如果后交通动脉粗大，可直接判断为阴性；而如果后交通动脉偏细，需行颈内动脉球囊闭塞试验，大部分病例也为阴性；对侧大脑前动脉A1管径正常，压颈后T值在1.0～1.5 s，如果后交通动脉粗大，需行颈内动脉球囊闭塞试验，大部分病例为阴性；而如果后交通动脉偏细，大部分病例为阳性，需警惕假阴性病例；对侧大脑前动脉A1管径细小，压颈后T值在1.5 s以上，甚至无法计算时间差，如果后交通动脉粗大，需行颈内动脉球囊闭塞试验，需避免假阴性病例的发生；而如果后交通动脉偏细，直接判定为阳性。

对患者行颈内动脉闭塞试验，Willis环的完整性十分重要；对于脑血流代偿方面，前交通动脉为最重要的代偿途径。我们通过分析压颈后对侧大脑前动脉A1直径、T值以及后交通动脉直径，获得前、后交通动脉代偿情况，可初筛无需进一步行球囊闭塞试验的阳性及阴性病例，有利于减少脑血管介入操作，缩短手术时间，减少费用，降低并发症。但由于本组阳性病例数较少，仍需积累阳性组病例并进一步分析总结。

［1］SU S F，HAN F，ZHAO C，et al.Treat⁃ment outcomes for different subgroups of nasopharyngeal carcinoma patients treated with intensity⁃modulated radia⁃tion therapy［J］.Chin Cancer，2011，30（8）：565⁃573.

［2］LEE A W，FOO W，LAW S C，et al.Total biological effect on late reactive tissues following reirradiation for recur⁃rent nasopharyngeal carcinoma［J］.Int Radiat Oncol Biol Phys，2000，46：865⁃872.

［3］张致身.人脑血管解剖与临床［M］.2版.北京：科学技术文献出版社，2004：400⁃408.

［4］VAN OOIJ P，ZWANENBURG J J M，VISSER F，et al.Quantification and visualization of flow in the circle of willis：time⁃resolved three⁃dimensional phase contrast MRI at 7T compared with 3T［J］.Magn Reson Med，2013，69（3）：868 ⁃876.

［5］OKAHARA M，KIYOSUE H，MORI H，et al． Anatomic variations of the cere⁃bral arteries and their embryology：a pic⁃torial review［J］.Eur Radiol，2002，12（10）：2548⁃2561.

［6］柏树令，应大君，王海杰，等.系统解剖学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：458.

［7］NISHIJIMA Y，AKAMATSU Y，WEIN⁃STEIN P R，et al.Collaterals：implica⁃tions in cerebral ischemic diseases and therapeutic interventions ［J］. Brain Res，2015，1163：18 ⁃29.

［8］黎劭学，陈锦华，陈锐聪，等.球囊闭塞试验在颈内动脉永久闭塞术决策中的参考作用［J］.局解手术学杂志，2016，25（8）：603⁃605

［9］HOKSBERGEN A W J，FULESDI B，LEGEMATE D A，et al.Collateral con⁃figuration of the circle of willis：tran⁃scranialcolor ⁃coded duplexultra⁃sonogratphy and comparison with post⁃mortem anatomy［J］.Stroke，2000，31（6）：1346⁃1351.

［10］RHOTON A L.RHOTON颅脑解剖与手术入路［M］.北京：中国科学技术出版社，2011：110⁃117

［11］VAN ROOIJ W J，SLUZEWSKI M，MELZ N H，et al.Carotid balloon occlu⁃sion for large and giant aneurysms：evaluation of a new test occlusion proto⁃col［J］.Neurosurgery，2000，47：116⁃121.

［12］ABUD D G，SPELLE L，PIOTIN M，et al.Venous phase timing during balloon test occlusion as a criterion for perma⁃nent internal carotid artery sacrifice［J］.AJNR Am Neuroradiol，2005，26：2602⁃2629.