贾俊龙 张丽媛 桑元坤 张文华 王玲

兰州总医院生殖医学中心（兰州730050）

随着体外受精-胚胎移植（in vitrofertilization⁃embryo transfer，IVF⁃ET）技术在人类辅助生殖中的广泛应用，移植周期的制定显得尤为重要。目前，仍没有人对首次胚胎移植是鲜胚移植周期（embryo transfer，ET）和首次胚胎移植是冻融胚胎移植周期（frozen⁃thawed embryo transfer，FET）的妊娠结局进行过讨论研究。有的人认为新鲜周期移植可以获得很好的妊娠率，可以节省费用和缩短助孕时间。但也有人认为鲜胚移植患者超生理剂量的雌激素会降低IVF成功率，增加不良母婴结局［1-3］。也有人认为，冻融胚胎移植周期可以很好的准备内膜，妊娠率比新鲜周期高［4-5］。然而，首次移植具体选择新鲜胚胎还是冻融胚胎移植，仍未有定论。许多患者很关心自己能否进行新鲜胚胎移植，为何时移植而焦虑。

鉴于移植周期对体外受精-胚胎移植妊娠结局的重要性，本研究选择在我中心女方年龄＜40岁首次行胚胎移植的患者，对其资料进行分析。探讨不同移植周期的妊娠结局。由此，临床医务人员可以权衡利弊，选择最有利的移植方案，并合理预期评估妊娠结局，进而有效的选择首次移植方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析了2014年5月至2016年5月期间，我院生殖中心首次行体外受精-胚胎移植的患者，共444个移植周期。

1.2 方法本研究将移植周期分为ET周期和FET周期。选择标准：首次移植为ET/FET周期，且女性年龄＜40岁的患者。采用控制性促排卵（长方案、超长方案、拮抗剂和微刺激等方案），经B超监测卵泡发育情况。根据主导卵泡直径大小和E2水平，肌肉注射艾泽或HCG（human chorionic gonadotropin）5 000～10 000 IU扳机，36 h后经阴道超声采卵。取卵后培养4～6 h，进行受精。受精方式分为：体外受精（in vitrofertilization，IVF）和卵胞浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）。16～20 h观察原核，43～45 h观察卵裂，67～69 h选择1～3枚3级以上胚胎进行新鲜移植、冷冻胚胎或者囊胚培养后选B级以上囊胚进行冷冻，或待条件适宜时进行FET。依照依据“先优后劣，优劣搭配”的原则采用玻璃化快速冷冻和解冻方法，试剂购于日本加藤。ET周期移植D3胚胎；FET周期采用自然周期、降调FET或激素替代疗法（Hormone replacement therapy，HRT）等方案，移植前1 d下午解冻D3胚胎。移植后14 d，测血β⁃HCG值，确定是否生化妊娠；移植后30 d左右B超检查孕囊和胎心，确定是否临床妊娠。

1.3 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用χ2检验，用率（%）来表示；计量资料采用单因素方差分析（One⁃Way ANOVA），用均数±标准差进行数据分析处理，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

首次移植纳入444个周期，分为ET和FET两组，研究首次移植不同周期患者的胚胎发育情况和妊娠结局。

2.1 患者的基础资料见表1。ET组的年龄、受精率和优质胚胎率显著高于FET组（P＜0.05），而ET组的基础激素水平LH、平均获卵数和可利用胚胎率，均显著低于FET组（P＜0.05），其余指标两组间差异均无显著性（P＞0.05）。

表1 不同移植周期患者的基础资料比较Tab.1 Comparison of the basic characteristics of patients in different transfer cycles

2.2 首次移植不同周期的妊娠结局见表2。ET组的移植日内膜厚度和平均移植优质胚胎数均极显著高于FET组（P＜0.01），而单胎率则相反（P＜0.01），其余指标两组间差异均无显著性（P＞0.05）。

表2 不同移植周期的妊娠结局Tab.2 The pregnancy outcomes of different transfer cycles

3 讨论

本文分别研究了首次胚胎移植不同周期患者的相关因素及妊娠结局，这是很多患者急切关注的问题，给患者制定适当的移植助孕方案，做到早期预测，尽可能地减少患者的移植次数，增加患者的抱婴率和单胎率，减少经济损失，做到合理医疗。

通过表1和表2可知，首次移植周期中，ET组患者的年龄［4］、受精率和优质胚胎率，均显著高于FET周期，然而基础激素水平LH、平均获卵数、卵裂率和可利用胚胎率则相反。也就是说，年龄越小的患者获卵数越多，受精率和优胚率就越低，但可利用胚胎率就越高。这与张静等［6］的观点相符，可能是因为患者随着年龄的增加而卵巢反应性下降，卵母细胞的质量和数量均受到很大影响。TSUTSUMI等［7］认为，有丝分裂内聚蛋白SMC1A，随着女性年龄的增加而增加，而减数分裂专有黏连蛋白有所减少。而有丝分裂和减数分裂的内聚蛋白可能在卵子的形成过程中起作用，它们的改变影响姐妹染色单体的凝聚力导致分离错误。MOK等［8］认为，等离子体膜的完整性影响小鼠卵母细胞的老化程度，在其受精和胚胎发育过程中起维持作用。而随着年龄的增加，损害等离子体膜的大分子如蛋白质、DNA和脂质等就会增多，加剧了氧化应激，最终导致卵母细胞的老化，降低了可利用胚胎率。TIAN等［9］认为，小鼠体外成熟卵母细胞的老化，跟与年龄相关的DNA甲基化有关。同时，卵子的质量会影响到胚胎质量，以及后期囊胚的形成率和囊胚质量。而囊胚的质量一定程度上是通过其发育速度、内细胞团和滋养层的评分所决定。孟庆霞等［10］认为囊胚的发育速度、内细胞团和滋养层评分也严重影响了冻融胚胎移植后的妊娠结局。由上述影响卵子质量的因素，可以推断患者年龄越大，其卵母细胞DNA甲基化就越明显，减数分裂和有丝分裂会出现错误分离、基因异常表达，均可导致其可利用胚胎率降低。

对于首次移植患者，ET组的移植日内膜厚度极显著高于FET组。可能是由于新鲜周期患者取卵后黄体形成较多，而黄体可分泌孕激素与子宫内膜孕激素受体结合，使增生期内膜更容易向分泌期内膜转化，同时促排卵周期大量雌激素的产生协同促使内膜的转化，为受精卵着床做准备［11-12］。ET组的平均移植优质胚胎数，极显著高于FET组。可能由于FET周期的患者，获卵数较多易发生卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimu⁃lation syndrome，OHSS），卵子数量较多导致质量下降，进而优胚率较低［6］。为了增加患者怀孕的机会，本中心选择优劣搭配，所以FET组的平均优质胚胎数较低且单胎率偏高。这与周莉等［13］的观点基本一致，她认为移植3枚优质胚胎，三胎率就较高，不同的是移植1枚优质胚胎组的妊娠率显著低于2、3枚优质胚胎组。而本研究发现，首次移植FET组的平均移植优胚数少于ET组，但并不影响临床妊娠率、正常宫内妊娠率、早产率和抱婴率等，而单胎率明显有所提高。所以首次移植不论是ET周期还是FET周期，其抱婴率没有差异。由此可知，降低胚胎移植的优质胚胎数可以显著降低多胎妊娠率。

本研究结果发现，首次移植临床不管选择ET还是FET没有差异。但是对于优质胚胎较多、形态较好的患者，无论患者年龄多大建议首次移植降低优质胚胎数量，有助于提高单胎率，同时不影响临床妊娠率；或者进行囊胚培养，行单囊胚移植有效降低多胎妊娠的发生率，再者或可行植入前遗传学筛查（preimplantation Genetic Screening，PGS）选择染色体正常囊胚再行冻胚移植，这与YIN等［14］的观点相符。而本研究不足之处是样本量较少，有待后续继续研究。待样本量较大时，可以进一步缩小前提条件范围，更精确地统计首次移植为ET和FET两种方案的不同妊娠结局。

综上所述，首次移植无论是ET还是FET，抱婴率没有差异，但FET的单胎率高。所以，首次移植的患者，只要内膜和激素水平合适，无论采用哪种移植方式都不影响抱婴率。首次移植降低优质胚胎的数量，行FET有助于降低多胎妊娠率，且不会影响抱婴率。

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