郑林依 王爽 张峰 唐杨玲 苏小玉 许嘉钰 杨军

黑龙江省佳木斯大学附属第一医院心内科（黑龙江佳木斯 154000）

原发性高血压在环境和遗传等多重因素影响下，表现出因体循环动脉压升高引发的各项心血管综合征，对人体心、脑、肾等重要脏器形成了诸多危害。其中心率增快是高血压和心血管死亡的独立危险因素，NIH研究提示，高血压患者心率≥80次/min是一种风险增高的切点。另一项报告发现心率和心血管事件之间属于J形曲线关系，心率＞75次/min时心血管死亡及全因病死率均增加，而心率在60～75次/min时心血管事件及全因死亡发生率均处于最低水平［1］。全世界有高血压病患者大约10亿人，而我国高血压病患者占其中的三分之一左右［2］。大部分高血压病患者已接受了降压治疗，但降压效果却参差不齐，药物基因组学是药物总有效率不高的主要原因之一。其中，ABCB1基因编码的质子泵P糖蛋白的数量和活性强弱，可影响多种药物在体内的吸收［3］。另外，ABCB1基因C3435T位点存在着明显的等位基因种族差异性分布，CC基因频率黑人最高，中国汉族人群次之，白人最低［4］。现今，国内关于ABCB1基因多态性与β受体阻滞剂降压疗效的相关研究甚少，已知经过P糖蛋白（Pglycoprotein，P-gp）转运的β受体阻滞剂包括布尼洛尔、噻利洛尔、泰利洛尔、普奈洛尔等［5］。美托洛尔为抗高血压一线β受体阻滞剂药物，兼有降压及降心率双重临床疗效，本文主要探讨了ABCB1基因C3435T多态性与美托洛尔临床疗效的相关性。

1 资料与方法

1.1 基本资料选取2016年10月至2017年7月在佳木斯大学附属第一医院住院或门诊就诊的原发性高血压患者120例作为研究对象。纳入标准：按照2010年中国高血压防治指南中原发性高血压的诊断标准，连续3次（非同日）测得的静息血压，坐位时179 mmHg≥收缩压≥140 mmHg和（或）109 mmHg≥ 舒张压 ≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴静息心率≥80次/min，且至少两周未口服任何降压药物或停服降压药至少两周的高血压病1级或2级患者，排除严重肝肾功能不全、孕妇、窦性心动过缓、病态窦房结综合征、慢性阻塞性肺疾病、哮喘及急性心肌梗死、心力衰竭、继发性高血压、肿瘤性疾病及β受体阻滞剂过敏者等。记录患者年龄、体质量指数、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、尿素和肌酐等一般资料。

1.2 方法

1.2.1 基本资料检测患者均于入院后第2天清晨6：00空腹采集外周血4 mL置于ETDA管中，抗凝，送至佳木斯大学附属第一医院生化室检测，应用BECKMANAU5831型全自动生化分析仪，采用酶法分析检测各项生化指标。

1.2.2 ABCB1 C3435T基因多态性的检测空腹状态下采集受试者外周血4 mL置于ETDA管中，抗凝，低温保存备用，应用原位杂交荧光染色技术进行基因检测（北京华夏时代基因科技发展有限公司）；包括白细胞富集、白细胞裂解加样，应用PHARM-GENE 01SNP分析保存液保存（北京华夏时代基因科技发展有限公司），应用TL-988实时荧光定量聚合酶链反应（PCR）仪进行PCR扩增检测（西安天隆科技仪器有限公司）。

1.2.3 给药方法及检测指标各组基因型患者均于清晨6点，空腹口服单药琥珀酸美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司，批准文号为国药准字J20100098）47.5 mg/d，1周后于早7点30分抽取外周血5 mL，置于EDTA管中，抗凝，3 000 r/min（离心半径为8 cm）离心10 min，提取上层血浆，低温保存备用，采用高效液相色谱法（HPLC法）测定美托洛尔的血药浓度，将受检者所测的血药浓度标准化，即所测得的血药浓度与每公斤每日口服剂量的比值，以避免受检者体重及每日口服剂量影响血药浓度的变化。

按国际标准化测量方法对所有患者测量静息血压和心率，记录每日早中晚血压和心率，取其平均值。心率测定时记录听诊器在心尖部听取1min的第一心音数，间隔1～2 min重复测量，取2次读数的平均值。

1.2.4 降压疗效评定标准（1）显效：坐位DBP（舒张压）下降≥10 mmHg并降至正常范围；或DBP下降 ≥ 20 mmHg；（2）有效：坐位DBP下降10 mmHg，但已达到正常范围；或DBP下降10～19 mmHg；如为收缩期高血压，坐位SBP（收缩压）下降≥30 mmHg；（3）无效：血压下降均未达到上述标准。显效率加上有效率为总有效率［6］（总有效率＝显效率+有效率）。

根据2011年发表的《亚洲高血压人群使用β受体阻滞剂的专家建议》中建议：达标心率在60～70 次/min［7］。

1.2.5 统计学方法全部数据采用SPSS 20.0软件处理，计量资料用shapiro-Wilk正态性检验分析其是否服从正态分布，对于服从正态分布资料，采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验或方差分析，计数资料用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验，采用bonferroni法进行校正，本文所有检验均为双侧检验，结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基因型及一般资料比较本例研究共纳入120例患者，其中剔除自行停药或更改降压药物患者3例，因病情变化需要联合应用治疗药物患者4例，最终共113例入院。根据ABCB1基因C3435T的基因型检测结果分为CC组40例，CT组57例，TT组16例。各基因型患者在年龄、BMI、ALT、AST、尿素和肌酐、血糖等基本资料上，数据差异均无统计学意义（P＞0.05）。其中ABCB1 C3435T基因型分布为：CC35.4%（n=40），CT50.44%（n=57），TT14.16%（n=16）。见表1。

表1 3组基因型间一般资料比较Tab.1 Comparison of general data among three genotype groups ±s

表1 3组基因型间一般资料比较Tab.1 Comparison of general data among three genotype groups ±s

注：BMI：体质量指数；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶；TG：甘油三脂；CHOL：胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDLC：低密度脂蛋白胆固醇

组别CC CT TT组别CC CT TT例数40 57 16年龄（岁）61.30±8.22 62.80±9.69 60.70±4.94血糖（mmol/L）6.49±2.65 6.82±3.56 5.84±1.59 BMI（kg/m2）28.8±2.42 29.7±2.0 29.2±3.64 TG（mmol/L）1.64±0.8 1.98±0.95 1.94±0.79 ALT（U/L）18.00±5.18 23.80±6.21 22.60±7.90 CHOL（mmol/L）4.57±1.13 4.20±0.70 4.28±0.89 AST（U/L）20.30±3.86 22.70±4.96 21.60±5.56 HDL-C（mmol/L）1.21±0.32 1.15±0.24 1.23±0.31尿素（mmol/L）5.94±2.25 5.29±1.53 5.11±1.58 LDL-C（mmol/L）2.47±0.73 2.04±0.66 2.17±0.74肌酐（umol/L）75.06±20.98 86.03±25.05 69.57±20.23钠（mmol/L）138.50±4.83 139.90±3.47 140.40±2.87

2.2 血药浓度及临床疗效比较3组基因型患者的血药浓度差异有统计学意义（F=3.991，P=0.021），CC组血药浓度明显高于TT组，差异有统计学意义（t=3.040，P=0.004），CT组血药浓度与CC、TT组相比，P值分别为 0.065（t=1.865）和0.185（t=1.340），差异均无统计学意义。

经过4周美托洛尔缓释片治疗后，总有降压效率CC组＞CT组＞TT组，3组基因型患者的降压疗效差异有统计学意义（χ2=6.492，P=0.039）。CC组降压疗效明显优于TT组，差异有统计学意义（χ2=6.132，P=0.013）。CT组降压疗效和CC、TT组相比，P值分别为0.103（χ2=2.662）和0.164（χ2=1.934），差异均无统计学意义。心率达标率CC组＞CT组＞TT组，但3组基因型患者的心率达标率差异无统计学意义（χ2=0.484，P=0.785）。见表2。

表2 3组基因型间疗效比较Tab.1 Comparison of the efficacy among three genotype groups

3组基因型患者平均收缩压治疗前后压差，差异有统计学意义（F=19.211，P＜0.001）。其中，CT和TT组比较平均收缩压治疗前后压差，差异无统计学意义（t=-1.815，P=0.085），CC组平均收缩压治疗前后压差和CT、TT组比较，分别为（t=-4.459，P＜ 0.001）和（t=-5.863，P＜ 0.001），差异均有统计学意义。3组基因型间平均舒张压治疗前后压差，差异有统计学意义（F=9.822，P=0.001）。其中CT和TT组比较，两组平均舒张压治疗前后压差，差异无统计学意义（t=-1.137，P=0.270），CC平均舒张压治疗前后压差和CT、TT组比较，分别为（t=-3.170，P=0.005）和（t=-4.004，P=0.001），差异均有统计学意义。因此，3组基因型患者的降压幅度不同，差异有统计学意义。3组基因型患者平均心率治疗前后的差值，差异无统计学意义（F=1.278，P=0.293）。见表3。

3 讨论

高血压病是一种常见的慢性病，交感神经系统激活是高血压发生、发展的重要机制，而心率是反映交感神经系统激活的重要体征［8］。β受体阻滞剂作为目前临床抗高血压的一线用药，不仅能降低静息血压、心率，也能抑制应激和运动状态下血压的急剧升高，其分选择性和非选择性。美托洛尔为选择性β1受体阻滞剂，具有较弱的膜稳定性，且无内在拟交感活性。其对心脏有降低心率、抑制心收缩力、降低自律性、延缓房室传导速度的作用，同时它还具有降低血浆肾素活性等作用［9］。美托洛尔口服后 1.5 h后即可达峰值［10］，其长效缓释片剂型能够以几乎恒定的速度释放药量，维持24 h相对稳定的临床疗效。针对高血压伴有静息心率增快的患者应用该药，是通过降低血压和心率来达到临床疗效的最终目的，即减少高血压患者心脑血管疾病的发生率和病死率。但美托洛尔的临床总有药效率并不高，个体用药差异存在的原因之一就是个人基因组学的不同。ABCB1 C3435T为人体正常的存在基因，P-gp，是其基因编码的一种细胞膜上的转运糖蛋白，广泛遍布于人体全身的各个脏器、组织里，尤其是肝脏、肾脏和肠道黏膜，它通过对药物进行细胞内外的转运来调节吸收的药量，从而影响血药浓度及药效的发挥［3］。β受体阻滞剂药物作为P-gp的底物之一，目前国内外有关ABCB1基因多态性与β受体阻滞剂药物的研究大多不够全面，且无有关此方面的共识。

表3 3组基因型疗效变化情况的比较Tab.1 Comparison of efficacy changes among three genotypes x±s

本实验结果显示，选取的受试者检测的ABCB1基因中功能性单核苷酸多态性位点C3435T的分布为 CC35.4%（n=40），CT50.44%（n=57），TT14.16%（n=16），此特点与国内李艳红等［11］的研究结果大致相同。在口服同等剂量美托洛尔缓释片前提下，和携带ABCB1 3435TT基因型患者相比，携带ABCB1 3435CC基因型患者体内表现出了较高的血药浓度和较低的口服清除率。经过4周的药物治疗后，与携带ABCB1 3435CT基因型患者相比较，CC型患者的降压疗效明显优于TT型。根据治疗前后的血压数据统计，携带ABCB1 3435CC基因型患者的降压幅度，包括收缩压和舒张压，均分别高于CC和CT型患者。而各基因型组间心率达标率及治疗前后心率变化的幅度无明显统计学差异（均P＞0.05），考虑心率是受环境、运动、情绪等多重因素影响。该研究表明，携带ABCB1 3435CC型个体相比TT基因型个体，具有更低的美托洛尔药物口服清除率、更高的血药浓度以及更好的临床降压疗效，同时说明ABCB1 C3435T基因多态性与美托洛尔的降压疗效有相关性。

综上，美托洛尔为临床最常见的降压药之一，ABCB1基因C3435T参与了其代谢过程，本实验中三组基因型表现的差异性结果，体现了ABCB1基因C3435T的不同基因型对于美托洛尔药物代谢的敏感性差异，CC型患者对美托洛尔最敏感，其敏感性显著高于TT型，对于高血压患者，在降压药美托洛尔缓释片的调整剂量中可以适当对CC型患者减少药量，而对TT型患者给予增加药量，最终来达到适宜的血药浓度及最好的临床疗效。该实验为个体化精准治疗高血压提供了一定的理论依据，但由于本实验样本量较少，还需扩大样本量以进一步验证该结论。

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