朱东平 杨伟毅 潘建科 袁溢霖 吴柯柯 李泽晖 刘军 郭达 曹学伟

1广州中医药大学（广州510405）；2广东省中医院关节骨科（广州510120）

隐性失血的概念最早由SEHAT等［1］研究全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后出血规律时提出，它主要指围手术期外渗在组织间隙中和积留在关节腔内的血液，以及由于溶血作用引起的血红蛋白的丢失。研究显示［2］，尽管单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）围手术期出血量及输血量明显低于TKA，UKA术后的输血率仍达7.4%，其中隐性失血量占总失血量比率高达53%。由输血导致的潜在感染风险［3］及术后康复功能锻炼的延迟，不利于膝关节功能的早期改善。近几年，国内外研究UKA术后出血的文献较少，且大多集中于氨甲环酸及引流管的使用方式对出血量的影响［4-6］，暂未有对UKA失血危险因素进行系统探讨的研究。而研究UKA术后隐性失血的危险因素，可为临床上改进血液管理而降低其出血量提供参考，缓解用血紧张。为此，笔者进行了本次较大样本量的回顾性研究。

1 对象与方法

1.1 对象选取2015年1月至2016年12月于我科行初次单侧膝关节内侧髁置换术的患者。纳入标准：（1）患者第一诊断符合2015AAOS膝关节骨性关节炎诊断标准［7］；（2）术前的手术方案由同一专家组参与制定；（3）患者符合单髁置换术适应证［8］，即膝关节单间室的病变；前后交叉韧带及副韧带结构完整；术后活动量相对较小等。排除标准：（1）同一年实行双侧单髁置换等出血量较大的手术；（2）术前血红蛋白＜80 g/L；（3）术后生命体征不稳，并发全身系统疾病的患者；（4）基础数据较多缺失者。

1.2 全程出血管理

1.2.1 术前准备入院后完善血常规、凝血4项等必要的术前检查。

1.2.2 手术步骤及术中针对性止血［9］常规消毒铺巾，抬高患肢约3 min后上止血带。将膝关节屈曲至90°，沿髌旁内侧入路暴露关节腔，对易出血点进行针对性电凝止血，切除半月板，清理骨赘。插入胫骨锯导引器，行胫骨矢状面和水平截骨，维持7°后倾角。再将膝关节屈曲45°，安装胫骨假体模具，行股骨截骨及研磨。装入试模及配套垫片后测试屈伸间隙，至平衡满意时脉冲冲洗，选用合适假体及配套垫片。松开止血带后，对术口外、内侧再次电凝止血。检查膝关节活动度满意，关节腔内以鸡尾酒灌注，逐层缝合，加压包扎，术毕。

1.2.3 术后出血管理术后3 h及术后第1、3、7天的6：00抽血复查血常规、凝血等监测相关指标；术后当天以氨甲环酸1 g静脉滴注，双下肢均穿梯度压力弹力袜；术后6 h后打开引流管，术后第1天拔除引流管；排除抗凝禁忌证后，术后第1天开始按指南予抗凝治疗。

1.3 术后评价指标COURTNEY等［10］的研究显示：TKA术后红细胞压积（Hematocrit，Hct）值是计算失血量最重要的参考指标，应选用术后第2～3天的Hct值计算失血量，故在行相关性探讨时，以术后第3天隐性失血量为术后总隐性出血量的近似值。故本次研究主要收集患者手术时间、术中出血量、术后1 d引流量，并根据Gross方程［11］计算术后第3天的总失血量；而血容量根据NADLER等［12］提出的公式计算；再根据隐性失血量=总失血量-显性失血量-异体输血量计算出术后第3天隐性失血量；收集患者术前及术后相关抽血结果。

1.4 统计学分析采用IBM SPSS 23.00统计软件进行分析，计量资料用±s表示。把可能对出血产生影响的因素作为自变量，以相应数据的中位数为界限将自变量分两组，对隐性失血进行独立样本t检验的单因素分析。再用多元线性回归分析对单因素分析筛选出来的有统计学意义（P＜0.05）的自变量进行相关危险因素的筛选，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象对我科共302例UKA进行筛选，选择符合纳入标准，均由同一主刀完成的273例患者进行数据收集。

2.2 单因素分析结果对可能影响UKA术后隐性失血的8项因素进行独立样本t检验，结果显示性别、BMI、术前血小板计数及假体类型对隐性失血量有显著性影响。见表1。

2.3 多因素分析结果对单因素分析筛选出来的有统计学意义的自变量进一步行多元线性分析，结果显示：性别、BMI、假体类型为影响UKA术后隐性失血的危险因素。见表2。

表1 单髁置换术后出血危险因素的单因素分析（t检验）Tab.1 Single factor analysis of bleeding risk factors after UKA（t test）±s

表1 单髁置换术后出血危险因素的单因素分析（t检验）Tab.1 Single factor analysis of bleeding risk factors after UKA（t test）±s

表2 影响UKA术后隐性失血量危险因素的多元线性分析Tab.2 Multivariate linear regression analysis of the risk factors of hidden blood loss after UKA

3 讨论

3.1 性别本研究发现，性别与隐性出血为显著性相关，且男性隐性失血量明显大于女性。女性患者在手术中相对截骨量及截骨面积较小，从而减少了术中出血及术后骨面渗血造成的隐性失血。同时因男女身高和体重的差异，男性患者平均血容量（4.62±0.43）L高于女性（3.56±0.36）L，相同的失血量对于男性和女性患者的影响是不同的。高玉镭等［13］人对TKA术后隐性失血量与性别行相关性探讨时发现，虽然男女患者之间隐性失血量的绝对数值分别不同，但其分别占总血容量的相对数值却非常接近且差异无统计学意义，即男、女性不同性别的失血量对他们术后康复、输血率等结果的影响相近。

3.2 BMI本研究显示，高BMI组患者隐性失血量明显高于低BMI组，且患者术前血脂水平与术后出血无明显相关。高BMI患者脂肪层较肥厚，为达到术野的充分暴露需要更长的术口及更多的软组织损伤，因此也造成了更大的出血量。在临床工作中预估肥胖患者出血量大小时，应着重参考BMI而非术前血脂水平的高低。另外，此次研究对象的BMI（26.17±3.27）kg/m2提示行单髁置换的研究对象基本属于偏胖及肥胖体型，而肥胖是行膝关节置换的重要影响因素。LEUNG等［14］发现在BMI范围为16～27 kg/m2，每增加1单位BMI则增加27%的关节置换风险。综上，高BMI不仅增加患者关节置换的风险，还使术后出血量增加。

3.3 假体类型全膝关节置换中，不同假体因截骨方式、手术步骤等方面的差异导致围手术期出血量的不同［15］。本研究亦发现，假体类型与隐性失血量为显著性相关。假体1、2、3对应的平均总出血量分别为（190.17±108.9）mL、（150.46±145.28）mL、（165.76 ± 99.41）mL，差异有统计学意义（P＜0.05）。假体1相对于假体2、3最主要的特点为活动平台假体，而活动平台假体的植入对手术技术的要求相对较高，软组织损伤较多及术中反复截骨致截骨量大等情况的发生概率较大，增加使用活动平台假体患者术后的出血量［16］。因此，在为易出血患者选择假体时，需综合考虑不同假体对出血量的影响及患者的身体状况。

综上，性别、BMI及假体类型均影响UKA术后出血量，影响患者术后康复。因此，对于高BMI的贫血患者，围手术期应注重这类人群的血液管理，加强围手术期医疗和护理干预，为他们选择假体时也应更为慎重。

本研究的不足之处有：本研究使用捷迈假体及Link假体例数相对较小，研究结果可能存在一定的偏倚，为进一步确定不同假体对出血量的影响，还需要纳入更多的病例资料。本研究是单中心回顾性分析，部分数据存在回顾性偏倚，既往数据的录入中对各类评判的标准可能不一致。仍需大样本的前瞻性随机对照试验，进一步明确UKA术后出血量增加的危险因素。

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