郑桐斌

（河南省新蔡县人民医院 骨科，河南 驻马店 463500）

跟骨骨折主要是由于高处坠落或挤压导致，患者通常会表现出足跟部的剧烈疼痛，且伴随明显的瘀斑和肿胀，足跟处无法着地行走，且有压痛感[1-2]。该病多发于成年人群，其是最长见的跗骨骨折类型，占跗骨骨折的75%，其致残率约为30%[3]。跟骨骨折的解剖结构较为复杂，且其周边的软组织保护效果欠佳，导致其治疗难度较大，不恰当操作易导致后遗症产生，如跟骨负重疼痛、创伤性关节炎及跛行步态等[4]。因此针对跟骨骨折患者进行早期的有效治疗十分关键。手术是临床治疗该病的主要手段，而固定复位术是临床推荐使用的术式，近年来随着微创技术的不断发展和进步，其在跟骨骨折中的应用也逐渐扩大[5-6]。基于此，本研究就微创钢板固定复位手术治疗跟骨骨折的临床疗效及安全性进行观察分析，现报道如 下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月‐2015年2月本院收治的跟骨骨折患者68例，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，各34例。对照组男21例，女13例；年龄30～63岁，平均（44.43±9.71）岁；骨折原因：高处坠落伤15例，交通事故10例，摔伤9例；Sanders分型标准：I型3例，II型4例，III型16例，IV例11例；其中高中以下学历者16例，专科学历者9例，本科以上学历者9例。观察组男20例，女14例；年龄30～65岁，平均（44.64±10.12）岁；骨折原因：高处坠落伤14例，交通事故9例，摔伤11例；Sanders分型标准：I型4例，II型3例，III型17例，IV例10例；其中高中以下学历者18例，专科学历者8例，本科以上学历者8例。比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P ＞0.05），可对比。

1.2 入选标准

纳入标准：①所有患者均经CT及X线检查确诊为跟骨骨折，且符合Sanders分型中的类型；② 均属于闭合性骨折，且Bohler角＜10°；③患者年龄均＜18岁；④患者知情本研究并签署同意书；⑤经院伦理委员会批准。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②存在跟骨先天畸形者；③存在骨科手术禁忌者；④合并急、慢性感染者；⑤合并重要脏器功能障碍者；⑥存在精神疾病史者；⑦妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

对照组行切开复位内固定术治疗，采用克氏针进行内固定，连续硬脊膜外阻滞麻醉，取仰卧位，于跟骨外侧作L形切口，充分暴露跟骨及距跟关节，对跟骨受损部位进行复位和固定。若患者存在骨质缺损，可进行植骨将其补齐，并在C形臂机的辅助下检查复位情况，确认复位良好后使用克氏针进行固定。观察组行微创钢板固定复位术治疗，麻醉、体位及切口均与对照组相同，需要注意的是在作切口时要保护腓骨前、后肌肌腱以及腓肠神经。暴露骨折部位后对其进行复位和固定，恢复解剖复位后，对Bohler角和Gissane角进行调节。若患者存在骨质缺损，可进行植骨将其补齐，随后使用克氏针固定。后对解剖钢板进行塑形和修整，处理完毕后将其置于跟骨外侧，使用螺丝钉进行固定，后关闭切口。两组患者术后均进行抗生素治疗7 d，防止伤口感染。术后3 d拔除引流管，并指导患者进行康复训练，同时进行为期1年的随访。

1.4 评价指标

①足部功能恢复情况：依据Maryland评分标准[7]对患者足部功能进行评分，该评分标准共包括疼痛（35分）、活动度（10分）、步态行走距离（10分）、外观（10分）、踝（距下、足跗、跖趾，5分）、稳定度（4分）、支撑（4分）、跛行（4分）、鞋（10分）、上下楼梯（4分）及地形（4分）等11个方面，总分为各项分数相加，共计100分。90～100分为优；75～89分为良；50～74分为可；＜50分为差。②Bohler角和Gissane角：分别于手术前后（术后6个月）测量Bohler角和Gissane角，其中Bohler角指的是跟骨结节关节角，参考值：30°～45°；Gissane角为跟骨交叉角，参考值：100°～145°。③结合随访记录比较两组并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料比较采用t检验；计数资料用百分比（%）表示，计数资料比较采用χ2/Z检验，等级资料采用秩和检验。P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 足部功能恢复情况

观察组足部功能恢复情况较对照组优，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组足部功能恢复情况对比 例（%）

2.2 Bohler角和Gissane角

手术前，两组Bohler角和Gissane角比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；手术后，两组Bohler角和Gissane角均明显升高，观察组Bohler角明显较对照组高，差异具有统计学意义（P ＜0.05），但两组Gissane角比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.3 并发症

观察组创伤性关节炎、切口不愈合、切口延迟愈合及切口感染等并发症发生率（20.59%）较对照组（41.18%）低，但差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表 3。

表2 两组手术前后Bohler角和Gissane角对比 （±s，°）

表2 两组手术前后Bohler角和Gissane角对比 （±s，°）

注：†与本组术前相比，P ＜0.05。

组别 例数 Bohler角 Gissane角术前 术后6个月 术前 术后6个月对照组 34 7.48±1.23 30.06±4.11† 109.15±7.43 132.17±9.40†观察组 34 7.58±1.16 32.23±4.63† 109.21±8.86 132.03±9.54†t值 0.295 2.044 0.116 0.217 P值 0.770 0.000 0.909 0.830

表3 两组并发症发生率对比 例（%）

3 讨论

跟骨骨折多由坠落伤或交通意外伤导致，其发生率在2%左右，但由于跟骨解剖结构较为特别，因此在经临床治疗后30%左右患者会伴随一定程度的伤残，且会有创伤性关节炎、跟骨疼痛等后遗症出现，因此该病的治疗一直是骨科研究的重点和难点[8-9]。近年来随着微创手术的不断发展，临床也将其运用到跟骨骨折的内固定术治疗中。相关研究显示，微创钢板内固定术治疗跟骨骨折具有创伤小、患者术后恢复快及后遗症少等优势，使得该术式在临床的应用范围不断扩大[10-11]。

跟骨骨折后Bohler角、Gissane角角度会发生明显变化，跟骨骨节位移，再加上后关节面的压力增加，X线检查可显示明显的角度变化，因此本研究将其设为手术治疗效果的评估指标。本研究结果显示，微创钢板固定复位术与切开复位内固定术均可有效改善患者的足部功能，恢复Bohler角、Gissane角，说明两种术式均可作为跟骨骨折的手术方案。但观察组患者术后足部功能恢复情况较对照组优，Bohler角较对照组高，虽两组Gissane角无明显差异，但观察组患者的Gissane角较高，说明微创钢板固定复位术治疗跟骨骨折相较于切开复位内固定术具有更好的临床效果，有助于加快患者术后足部功能的恢复。微创钢板固定复位术的手术过程与切开复位固定术相似，但在其手术过程中使用钢板内固定材料，其具有更好的抗旋转和轴向应力作用，因此具有更好的固定效果。此外，考虑到跟骨关节的凹凸面具有不平整的特点，因此选取钢板内固定材料是最佳的方案。刘世军等[12]研究结果显示，微创钢板固定复位术在治疗跟骨骨折中具有更好的优势和固定效果，且可有效改善患者的足部功能，这与本研究结果一致。以往有研究结果表明[13]，微创钢板固定复位术治疗跟骨骨折术后出现内固定松动以及断裂的案例较少，本研究认为其主要与微创钢板固定复位术的术式有关，其能够更好地适应跟骨的解剖学以及生物动力学特征，因此可促进患者术后足部功能的快速恢复。此外，III、IV型跟骨骨折的情况更为复杂，患者会伴随骨质缺失或碎裂的情况，而在此时采用克氏针进行内固治疗，对患者骨折部位的复位、重建以及愈合产生的积极影响较小，而微创钢板固定复位术则可有效弥补克氏针固定的不足，其可对塌陷的关节面以及游离的骨块进行较好的修复，因此可提升跟骨骨折的临床治疗效果[14]。此外，本研究结果显示，两组随访结果表明，两组术后均会有并发症发生，观察组术后并发症发生率较低，但两组组间不存在显著的差异，本研究分析其可能与选取的样本量以及患者个人体质有关，因此关于微创钢板固定复位术是否可以减少患者术后并发症发生需要更进一步的研究进行证实。

综上所述，微创钢板固定复位术治疗跟骨骨折较切开复位固定术具有更好的临床效果，可促进患者术后足部功能的恢复，且有助于Bohler角升高。

[1] 黄凯, 郭峭峰, 沈立锋, 等. 93例跟骨骨折术后创伤性骨髓炎诊治分析[J]. 中华创伤杂志, 2016, 32(5): 427-429.

[2] 曾海涛, 刘世清, 吴飞, 等. 开放性跟骨骨折围手术期治疗进展[J]. 中华损伤与修复杂志(电子版), 2017, 12(1): 61-64.

[3] 陆小庆, 陈晓钢, 张林, 等. 闭合复位微创锁定接骨板内固定治疗跟骨骨折[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2017, 11(2):234-238.

[4] 陈群超, 郝跃峰. 经皮微创治疗跟骨骨折的手术技巧与适应证 [J]. 中国矫形外科杂志, 2017, 25(10): 903-907.

[5] 王敏, 马林, 武小波. 微创小切口入路钛板固定治疗跟骨骨折 [J]. 中国基层医药, 2017, 24(3): 412-414.

[6] Cao L, Weng W, Song S, et al. Surgical treatment of calcaneal fractures of sanders type II and III by a minimally invasive technique using a locking plate[J]. Journal of Foot & Ankle Surgery,2015, 54(1): 76.

[7] 张桂友, 杨戈, 聂建雄, 等. 两种手术方式治疗跟骨骨折的临床效果比较[J].中国医药导报, 2017, 14(6): 108-111.

[8] Gomaa MA, Naggar AE, Anbar A. A modified minimally invasive technique for treatment of intra-articular fractures of the calcaneus.Mid-term results and review of the literature[J]. European Orthopaedics & Traumatology, 2015, 6(4): 305-313.

[9] 陈明, 邓葵, 曾晚辉, 等. 微创跗骨窦小切口手法复位内固定治疗Sanders II、III型跟骨骨折[J]. 中华外科杂志, 2017,55(3): 220-223.

[10] 周海超. 微创技术治疗跟骨骨折的研究进展[J]. 同济大学学报(医学版), 2017, 38(1): 124-127, 132.

[11] 谭新欢, 聂伟志, 朱育林, 等. 跟骨骨折微创治疗的研究进展 [J]. 中医正骨, 2015, 27(5): 73-76.

[12] 刘世军, 李治国, 冯志伟, 等. 微创钢板内固定手术治疗跟骨骨折疗效研究[J]. 中国急救医学, 2016, 36(z1): 161-162.

[13] 郑继会, 胡思斌, 苑娜, 等. 2种手术方式治疗跟骨骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2017, 32(6): 659-660.

[14] 张国辉. 闭合复位空心螺钉固定与切开复位钢板固定治疗跟骨骨折临床疗效比较[J]. 海军医学杂志, 2015, 36(3): 227-229.