朱达伟,刘 川,胡自力,张唯力,梁培禾,张国彬

(重庆医科大学附属第二医院泌尿外科,重庆 400010;*通讯作者,E-mail:liuchuan100@126.com)

肾脏肿瘤是泌尿系常见的肿瘤之一,目前多推荐对肾脏良性肿瘤和临床T1a期肿瘤行腹腔镜下肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy,LPN)[1,2],但对于对侧肾功能不全、孤立肾等特殊情况下T1b期肾肿瘤,也可以选择LPN。由于LPN具有创伤小、术后恢复快的特点[3],随着微创泌尿外科学的迅猛发展,保留肾单位手术在临床应用得越来越广泛。由于术中肾动脉阻断可较好地控制出血并保持视野清楚[4],因此不论开放手术或腹腔镜手术行肾部分切除术常需阻断肾动脉。然而术中肾动脉阻断导致肾脏热缺血损伤是LPN的一个难题。目前专家共识认为,热缺血时间(warm ischemia time,WIT)>20 min,就可能造成不可逆的肾缺血再灌注损伤,当WIT>30 min会对术后残肾功能造成严重影响[5]。然而对于复杂的肾脏肿瘤(内生性)或肿瘤位置特殊等情况,术者要在限定时间内完成手术显得充满挑战。肾脏低温技术可以将热缺血改变为冷缺血,在有效保护患肾功能的同时,又可以延长手术操作时间[6]。现对我院开展的在肾周冰水低温技术下行后腹腔镜肾部分切除术(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy,RLPN)的临床资料进行总结和分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014-03～2017-01于我院拟行RLPN的肾脏肿瘤患者共41例,并随机分为研究组(术中应用肾周冰水低温技术行RLPN)和对照组(术中不采用低温技术行RLPN),所有患者均通过医院伦理委员会批准,并签署手术知情同意书。研究组患者20例,其中男性7例,女性13例,年龄(51.0±15.6)岁,肿瘤直径(3.8±2.1)cm,左侧11例,右侧9例,6例合并高血压,1例合并糖尿病。对照组患者21例,其中男性10例,女性11例,年龄(52.2±13.7)岁,肿瘤直径(4.0±1.8)cm,左侧11例,右侧10例,4例合并高血压,2例合并糖尿病。两组病例术前影像学检查均未发现肾静脉及下腔静脉癌栓形成,无周围淋巴结转移或远处转移证据。两组患者性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤侧别、术前血肌酐、术前血尿素氮、合并症(高血压、糖尿病)比较差异均无统计学意义(P>0.05,见表1)。

1.2 手术方法

①研究组:应用肾周冰水低温技术施行RLPN。气管插管全麻成功后,取健侧卧位,垫高腰桥,常规消毒铺无菌巾。采用3孔法建立后腹膜间隙,首先在患侧肋沿下腋后线(A点)作一切口,分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔,再分别在肋沿下腋前线(B点)、腋中线髂脊(C点)穿刺套管2处。C点放置腹腔镜,A点、B点置入手术器械充分游离肾脏显露肿瘤,明确肿瘤位置并标记。游离肾动脉,用Bulldog钳阻断肾动脉并开始记录肾动脉阻断时间,B点术中置入吸引器并灌注0 ℃冰生理盐水约800 ml使其完全浸泡肾脏,行冰水降温约3-5 min即可使肾实质温度降至20-25 ℃。并沿肿瘤周围0.5 cm以外楔形切除肿瘤,术中连续加入冰生理盐水持续降温,创面用免打结缝线缝合后恢复肾脏血供。腹膜后留置引流管,关闭切口。②对照组:不采用任何低温技术,常规行后腹腔镜下肾部分切术。

表1两组患者术前一般情况比较

Table1Comparisonofthepreoperativegeneralconditionbetweentwogroups

组别研究组(n=20)对照组(n=21) t/χ2P年龄(岁)510±156522±137-02710788肿瘤直径(cm)38±2140±18-01850854性别(例)06720412 男性710 女性1311肿瘤侧别(例) 00280867 左侧1111 右侧910合并高血压(例)06660414 是64 否1417合并糖尿病(例)03190578 是12 否1919

研究组为应用肾周冰水低温技术施行RLPN,对照组为常规行RLPN

1.3 观察指标

详细记录每例患者的手术时间、肾动脉阻断时间、术中失血量和并发症。术前及术后3月血肌酐和尿素氮值,术前和术后3个月行99mTc-DTPA肾动态显像法测定总肾及患肾GFR。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

41例患者手术均顺利完成,无大出血、尿漏等严重并发症。术后病理诊断:透明细胞癌20例,血管平滑肌脂肪瘤19例,肾乳头状细胞癌1例,多房囊性肾细胞癌1例。研究组的肾动脉阻断时间、手术时间、术中失血量与对照组相比,差异均无统计学意义(P>0.05,见表2)。

分组n手术时间(min)肾动脉阻断时间(min)术中失血量(ml)研究组201500±271282±671315±989对照组211429±290267±731281±865t081306520117P042105180907

2.2 两组患者手术前后肾功能比较

两组患者术前血肌酐、尿素氮水平组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后3月,研究组血肌酐及尿素氮水平与对照组组间比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表3)。

两组患者术前总肾GFR及患肾GFR组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3月,两组患者总肾GFR组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);但术后研究组患肾GFR显著高于对照组(P<0.05,见表4)。

组别n血肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)术前术后3月术前术后3月研究组20709±114 970±11152±1563±16对照组21727±1381009±7853±1272±14t-0457-1316-0167-1959P0650019608680057

组别n总肾GFR(ml/min)患肾GFR(ml/min)术前术后3月术前术后3月 研究组20745±73717±75365±80308±71对照组21737±75698±55353±54256±53t0364094305922691P0718035205580010

2.3 术后随访情况

术后随访3-24个月,术后3月99mTc-DTPA测定总肾及患肾GFR,术后每3-6个月泌尿系彩超及CT检查,无肿瘤局部复发及远处转移,未发现低温技术引起的肾实质冻伤坏死、患者低体温、容量负荷过重等相关并发症。

3 讨论

随着现代医学影像学技术的发展和应用,越来越多的肾肿瘤可以得到早期诊疗,为了更好的保护肾功能,减少慢性肾病的发生,LPN已经成为欧洲泌尿外科协会推荐的治疗T1期肾肿瘤的“标准治疗方案”[7,8]。LPN在切除肿瘤病灶的同时,最大限度地保留了患肾有功能的肾单位,而且与肾根治性切除术(radical nephrectomy,RN)相比较,在肿瘤特异性生存率、肿瘤局部复发率和远处转移率方面无明显差别[9]。施行RLPN为了减少出血,常需阻断肾动脉,而阻断肾动脉可造成肾缺血再灌注损伤,如何最大程度地减少肾缺血损伤是手术的关键点。目前国内外大多数学者认为保肾手术的热缺血时间应限制在30 min内[10,11];Thompson等[12]的研究也表明,为了防止肾功能受损,肾脏热缺血时间应限制在20-25 min之内,若热缺血大于20 min,则应考虑使用冷缺血技术。如何最大限度地减少肾热缺血时间对肾功能的损害,更有效地保护患肾功能成为泌尿外科领域关注的焦点。

目前临床上报道的腹腔镜肾部分切除术中肾脏低温技术有局部冰屑低温法[13]、逆行输尿管插管灌注低温法[14]、肾动脉灌注低温法[15,16]。局部冰屑低温法具体操作繁琐,且降温相对较慢,用该低温法时肾皮质温度具有异质性,局部温度过低可使肾皮质冻伤坏死[17]。实施逆行输尿管插管灌注低温法的问题在于术中需用12F或14F输尿管插管行灌注降温,完成该步骤具备相当的操作难度。该技术肾髓质降温明显,但肾皮质降温效果不确切,且有损伤肾集合系统的风险[18]。肾动脉灌注低温法虽然降温效果可靠,但副肾动脉的出现,常限制其应用,实施降温步骤需要介入放射科医生协助,过程较为复杂,低温灌注液可能导致患者低体温,并可能产生血管或循环相关并发症[19,20]。有研究显示,使用低温技术使肾脏在10-25 ℃的低温状态下,最高可耐受3 h的缺血时间而不出现永久性的损伤[21]。在预实验中,我们灌注0 ℃冰生理盐水行肾周冰水降温并用热电偶测温探针插入肾实质进行温度测量,大约3-5 min可使肾实质温度降至20-25 ℃,此法操作简便,效果安全可靠。因此,我们创新性地把肾周冰水低温技术应用于RLPN。

41例手术均顺利完成,术后无急性肾功能衰竭、大出血、尿漏等严重并发症,均未输血。对研究组和对照组手术时间和肾动脉阻断时间、术中失血量行独立样本t检验,差异均无统计学意义(P>0.05),证明肾周冰水低温技术不会明显增加手术难度和时间。在实际操作过程中,研究组行肾周冰水降温之所以不会明显延长手术时间,这是由于冰水对局部的冲洗作用,加上冰水使肾血管收缩,肾脏出血更少,手术视野更加清楚,在精准切除肿瘤病灶及创面缝合止血时节省了操作时间。术后3月,研究组总肾GFR和血肌酐、尿素氮水平与对照组组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。可能与术后健侧肾功能充分发挥代偿作用致总肾GFR趋于平衡有关。术后3月研究组患肾GFR显著高于对照组(P<0.05),表明肾周冰水低温技术可减轻肾缺血再灌注损伤,保护患肾功能。术后随访3-24个月,无肿瘤局部复发及远处转移,未发现低温技术引起的相关并发症。采用肾周冰水低温技术行RLPN操作简便,可以安全有效地保护患肾功能,具有临床推广价值。本研究局限性在于病例数量有限,可能存在选择上的偏倚,远期疗效有待进一步增加病例数和长期随访观察。

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