王丽舒涵 郭小龙 张凤成 李鸿波

下颌第二前磨牙因其解剖形态及所处牙弓位置较特殊而易引发疾病导致牙髓及根尖感染，需要进行根管治疗以达到治愈感染的目的[1，2]。根管治疗的成败及效果有赖于临床医生对牙齿根管系统的良好认知，从而决定了感染能否彻底根治[3]。目前对于下颌第二前磨牙根管系统的研究相对较少，但临床中我们发现，随着年龄的增长，导致外界刺激的不断累积，根管内修复性牙本质逐渐形成并增厚，致使髓腔变小，根管不同程度的钙化甚至完全堵塞[4]，使得该牙的变异更趋明显。因而，本实验着重研究不同年龄段下颌第二前磨牙根管系统解剖形态有何异同，为临床工作提供一定的指导。

锥形束CT(CBCT)因具有螺旋CT所不具有的优势(分辨率及精确度高、辐射小等)而在口腔领域得到广泛应用，近些年的快速发展已使得CBCT成为研究牙齿尤其是根管解剖形态的常规手段[5]。

1.资料和方法

1.1 研究对象 选择2015年11月-2017年11月因牙齿或颌骨疾病来解放军总医院口腔科就诊而需要拍摄CBCT以明确诊断的患者，按照实验要求共收集此类患者328颗下颌第二前磨牙CBCT影像资料进行实验研究。实验前与患者充分交流，向患者解释该实验的目的和步骤，并告知患者该实验不涉及患者个人隐私及肖像权等，经患者同意后分别签署知情同意书，同时上报解放军总医院医学伦理委员会审批并征得伦理委员会同意。纳入与排除标准：患者均成年，具有完整的个人资料，下颌第二前磨牙根尖发育完全，牙根完整，未进行过牙体充填及根管治疗等，无后天性疾病(例如龋齿、楔状缺损、牙髓炎、根尖周炎、牙周病等)，邻牙未做过金属或烤瓷冠修复，以防出现伪影，磨耗过重导致釉牙骨质界难以辨认甚至消失的牙齿舍去。将选出的328颗牙齿依照年龄分为6组，分别为21-30(53)、 31-40(50)、 41-50(69)、 51-60(57)、61-70(48)、＞ 70(50)。

1.2 CBCT条件 本实验选用高清三维成像CBCT仪(意大利，New Tom)，有效放射剂量55-66μSV,分辨率100μm，体素0.125mm，成像容积为8×8cm及5×5.5cm，可获取DTS动态断层切片。

1.3 观测内容 ①CBCT观察根管类型 髓腔缩窄至完全钙化消失的牙齿需舍弃，依Vertucci分类为基础，自根尖1/3及以上分叉者记为2根管，根尖1/3以下者记为根尖分叉。获得CBCT影像资料后，调节软件至冠状位、矢状位及轴位。首先在冠状位调节图像，获得牙齿清晰的根管迹象，后在矢状位调教牙长轴直线，将微调降低为0.1mm，在轴位方向自牙冠缓慢下移，直至出现第一个髓腔影像，继续下移到达根尖孔，观察髓腔影像数量并记录。②测量颊髓角(Buccal pulp angle)与颊侧釉牙骨质界(Buccal enamelo-cemental junction)连线和颊舌侧釉牙骨质界连线(Buccal-Lingual enamelo-cemental junction)构成的交角(BB-BL)首先口内观察牙齿解剖形态，确定牙齿是否符合纳入排除标准，将磨耗过重导致牙合面形态和釉牙骨质界难以辨认或消失的牙齿舍弃，在CBCT中调节获取轴位、冠状位与矢状位影像，在轴位调节至颊髓点首次出现时，在冠状位(颊舌向)调节图像，同时在矢状位使得图中绿线与牙长轴平齐，结合3D成像，获得该位时的牙齿图形，此时该牙齿的位置及角度是惟一的，连接颊髓角与颊侧釉牙骨质界构成一条直线，连接颊舌侧釉牙骨质界构成另一条直线，采用软件角度测量工具测量上述两条直线构成的交角，获得该交角的度数并记录。

1.4 统计学分析 本实验采用SPSS17.0软件进行统计学分析，对6组实验数据进行卡方检验从而两两比较，Graph Pad Prism5.0取平均值与方差分析，取第一类错误α=0.05。

2.结果

2.1 根管系统类型 328颗下颌第二前磨牙均为单根，未发现多根或根分叉迹象出现。各年龄段根管类型数量分布见表1，显示根管类型以I型最为常见，比例高达96.6%，但仍有小部分牙齿出现V型根管，自髓腔延伸至根尖1/3时分为两根管并独立延伸至根尖孔。I型及V型根管见图1。

表1 根管系统类型分布(例，%)

图1 I型及V型根管(红色箭头处)

2.2 角度分布 各年龄段BB-BL角度类型分布见表2，显示50岁之前该交角较稳定，平均值约为36.1°，且组间无统计学差异，50岁以后的牙齿该角度降低，平均值约为28.9°，70岁以后的牙齿该角度明显降低为23.9°，与前者相比均具有统计学差异(p＜0.05)。CBCT软件成角见图2，各组年龄段统计学分析见图3。

表2 角度类型分布(度)

3.讨论

图2 结合3D成像在冠状位(颊舌向调节)上调节牙齿图像，将颊舌侧釉牙骨质界与颊髓角构成的角度进行测量分析

图3 50岁以后的交角与前者进行两两比较均具有统计学意义(*：p＜ 0.05)

目前对于根管形态的分型多采用Vertucci根管分型法，该法于1974年由Vertucci等人采用透明牙技术研究获得[6]，本实验研究的根管分型亦基于此。虽然现在的研究表明CBCT在根管分支结构的诊断上不如透明牙技术，但对于诊断根管形态来说已经具有较高的精确性，是一种可靠的研究工具[7]。本研究结果发现，328颗下颌第二前磨牙单根发生率为100%，未发现有多根者，这与国际上普遍报道的99.6%-100%接近。另外，对于下颌第二前磨牙根管系统的研究结果国际上具有较多的差异性，这种差异性主要与人种有关，但I型根管系统所占的比例最高，多数报道显示该比例高达97.2%-100%[8]，除此尚有其它异型根管报道，例如，在对波兰民族下颌第二前磨牙的研究中，I型根管的比例为97.5%，另有2.5%的牙齿为V型根管[9]；而在一项印度民族的研究中发现，I型根管的比例只占到80%，另有2.5%的牙齿为IV型根管，而V型根管的比例则高达17.5%[10]。而在极个别的情况下，下颌第二前磨牙出现了三个甚至四个根管[11，12]。本研究中我们发现，下颌第二前磨牙约有96.4%的牙齿为I型根管，约有3.6%的为V型根管。根管类型及其数量并无年龄方面的差异，即增龄性改变并不会改变下颌第二前磨牙的根管类型。因此，下颌第二前磨牙的根管系统虽然并没有其它后牙复杂，但该牙依然存在不同根管类型的可能性，增龄性改变并不会对根管类型产生明显影响，但任何一组年龄段的人群均具有根管变异的可能。

增龄性改变将会导致牙齿磨耗变得愈发严重，甚至有露髓的可能，在此过程中，牙齿为了适应这一改变，通常会在髓腔内逐渐形成一层修复性牙本质[4]，以此变相增加牙本质厚度，从而保护牙髓，但该过程会导致牙髓腔和根管的缩窄，甚至完全闭合。颊髓角是下颌第二前磨牙的最高髓角点，通常情况下牙髓腔缩窄首先会改变该点的解剖位置致使该点下移。而釉牙骨质界基本上处于稳定状态[13]，不会发生位置的改变。由于颈部为360°环绕，无数条颊舌侧釉牙骨质界的连线构成了整个牙颈部的横截面，当牙齿的CBCT影像处于冠状位和矢状位，调节绿线分别与冠状位和矢状位的牙长轴相平行时，此时的牙齿位置是唯一且不变的，因而，此时连接颊舌侧釉牙骨质界将会构成一条较稳定的线。研究中我们发现，颊髓角与颈部釉牙骨质界的连线与上述直线的交角(BB-BL)会随着增龄性改变而改变。在50岁以前的下颌第二前磨牙，交角较稳定，基本维持在36.1°左右，而此时观察CBCT影响发现牙齿均较清晰，钙化程度较轻；而50岁以后的牙齿，其交角明显下降，该角度在28.9°左右；而超过70岁的牙齿，该交角降到了23.9°，与50岁前的牙齿交角具有明显的统计学差异(p＜0.05)，而此时的牙髓腔出现比较明显的模糊影响，甚至完全闭锁。上述现象主要是由于修复性牙本质的形成使得髓腔缩窄导致的，此时的髓腔变得较圆滑，颊侧与舌侧髓角均会降低，进而使得BB-BL角度减小。因此，增龄性改变导致的髓腔钙化会对该交角产生影响，尤其是50岁以后，该角度呈现一个明显的下降趋势。但应当指出，增龄性改变并非是该角度减小的唯一因素，还应该考虑个体的生活习性(例如饮食结构、嗜好等)[14]。

4.结论

下颌第二前磨牙以I型根管最为常见，但仍有部分牙齿出现V型根管。增龄性改变导致修复性牙本质的形成进而引起牙髓腔及根管的缩窄，导致颊侧髓角高度下降，进而使得BB-BL角变小。因而，增龄性改变会引起下颌第二前磨牙根管系统发生相应的改变，这对于根管治疗具有重要的临床意义。

[1] Chaniotis A,Filippatos C.Root canal treatment of a dilacerated mandibular premolar using a novel instrumentation approach：A casereport[J].Int Endod J,2017,50(2)：202-211

[2]Chhabra A,Dogra A,Garg N,et al.Clinical and radiographic assessment of periapical pathology in single versus multivisit root canal treatment：An in vivo study[J].J Conser Dent,2017,20(6)：429-433

[3]Asgary S,Hassanizadeh R,Torabzadeh H,et al.Treatment Outcomes of 4 Vital Pulp Therapies in Mature Molars[J].J Endod,2018,2399(17)：31301-31308

[4]Koike T,Polan MA,Izumikaw a M,et al.Induction of reparativedentin formation on exposed dental pulp by dentin phosphophoryn/collagen composite[J].Biomed Res Int.,2014,2014：745139

[5]Juneja R,Kumar V.Endodontic Management of a Mandibular Incisor Exhibiting Concurrenceof Fusion,Talon Cusp and Dens Invaginatus using CBCT as a Diagnostic Aid[J].J Clin Diagn Res,2016,10(2)：1-3

[6] Vertucci FJ,Williams RG.Furcation canals in the human mandibular first molar[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1974,38(2)：308-14

[7]文珊辉，林欣桐，朱 敏，等.锥形束CT与透明牙染色法对下颌恒切牙根管形态的比较研究[J].上海口腔医学,2016,25(1)：6-10

[8] Jojo Kottoor,Denzil Albuquerque.Root Anatomy and Root Canal Configuration of Human Permanent Mandibular Premolars：A Systematic Review[R].Anatomy Research International,2013：1-14

[9] T.K.Rozyło,M.Miazek,I.Rozyło-Kalinow ska,et al.Morphology of root canals in adult premolar teeth[J].Folia Morphologica,2008,67(4)：280-285

[10]V.Parekh,N.Shah,H.Joshi.Root canal morphology and variationsof mandibular premolarsby clearing technique：an in vitro study[J].Journal of Contemporary Dental Practice,2011,12(4)：318-321

[11]Rödig T,Hülsmann M.Diagnosisand root canal treatment of a mandibular second premolar with three root canals[R].Int Endod J,2003,36(12)：912-9

[12]Tzanetakis GN,Lagoudakos TA,Kontakiotis EG.Endodontic treatment of a mandibular second premolar w ith four canals using operating microscope[J].JEndod,2007,33(3)：318-21

[13]Anand R,Sarode SC,Sarode GS,et al.Human permanent teeth are divided into tw o parts at thecemento-enamel junction in thedivinegolden ratio[J].Indian JDent Res,2017,28(6)：609-612

[14]郭 宏，刘洪臣.牙齿磨耗及其并发症[J].中华老年口腔医学杂志,2003,1(2)：109-112