朱成朔， 曹莉芳， 王立旗， 邓 娟

感染性动脉瘤主要以假性动脉瘤为主，较动脉硬化性主动脉瘤更易发生破裂、出血等严重并发症[1]，疾病进展迅速，病情凶险，常导致患者突然死亡。本文报道沙门菌致感染性胸主动脉假性动脉瘤1例。

1 病例报告

刘××，男，67岁。以“反复发热3个月”为主诉于2016年3月入院。入院前2个月无明显诱因出现发热，体温最高39 ℃伴畏寒，无咳嗽、咯痰，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹泻。门诊查血常规WΒC 9.1×109/L，N 0.852，给予“头孢哌酮-舒巴坦注射液2 g，每日2次×5 d”，无效，收入病房。既往有高血压病、糖尿病、冠心病10余年，平时规律服药。入院检查：ΒP130/80 mmHg，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，咽部略充血，扁桃体无肿大。心肺听诊未见异常，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，神经系统无定位体征。辅助检查，血常规：RΒC 3.36×1012/L，血红蛋白99 g/L，WΒC 6.82×109/L，N 0.829，L 0.132。尿和粪便常规无异常。超敏C反应蛋白（hs-CRP）94.88 mg/L，红细胞沉降率（ESR）38 mm/h。血培养：未见细菌生长；结核菌素试验阴性。胸部CT：①双肺炎性改变；②冠脉、主动脉钙化，余无明显异常。给予莫西沙星片（拜复乐）0.4 g 每日1次，体温正常5 d后出院，后间歇发热2次，持续时间短，按感冒给予对乙酰氨基酚片治疗后体温恢复正常。出院后3个月再次出现发热，症状同前，体温波动于38 ℃左右，门诊服中药调理治疗，无效，再次入院。查肺动脉CT血管造影（CTA）示：主动脉弓假性动脉瘤。因瘤体较大、破入胸腔，病情紧迫，在应用抗生素（莫西沙星针0.4 g）治疗同时急转上级医院，行“升主动脉替换+远端支架象鼻术+冠状动脉旁路移植术（Sun's+CAΒG术）”手术治疗，见图1。术中瘤体脓性分泌物细菌培养，证实为“沙门菌属（革兰阴性）D群”感染，对环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑、亚胺培南等敏感。术后恢复良好，并转入我院继续康复治疗，并行长期抗感染治疗。

2 讨论

图1 主动脉CTA检查Figure 1 Computed tomography angiography of aorta

沙门菌是人畜共患的一种病原体，常通过肠道感染侵袭机体，文献报道大血管感染中多以腹主动脉为主，胸主动脉报道较少[2]。本病临床诊断率较低，主要症状多为发热和（或）局部疼痛等非特异性症状[3]；病变早期症状多不典型，常规辅助检查多不易发现异常，实验室检查可提示白细胞、中性粒细胞比例以及炎性标志物升高；但目前由于广谱抗菌药物的广泛应用，患者血常规可正常，血培养多为阴性，更加大了临床诊断的困难。本例患者第1次住院时，就曾以普通感染诊治，险些酿成不良后果；这警示我们，针对发热患者时，不可盲目消炎对症处理了之，一定要广开思路，多加辅助手段，认真查找病灶，避免漏诊、误诊。目前CTA等影像学检查对该病可能提供确切的诊断依据[4]。非伤寒沙门菌感染性主动脉瘤常发病于有基础疾病的老年患者，我国致病菌主要以猪霍乱沙门菌（隶属于C1群沙门菌）、鸡沙门菌为代表[5]，且数据较少，其他更为少见的病原体包括链球菌、结核分枝杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、梅毒螺旋体、李斯特菌、脆弱拟杆菌等[6]。其发病机制可能为沙门菌本身具有亲血管性，可在没有损伤的动脉壁上直接造成假性动脉瘤；沙门菌对于内皮易损伤的动脉血管有较强的侵袭性，大动脉壁最易有粥样斑块，动脉分叉处受血流冲击最多。本例患者即合并有高血压、糖尿病等基础疾病；平素血糖控制不佳，机体免疫状态较差；在此基础上，可能由于病菌驻留在大动脉病变部位，而局部血管受炎症刺激，内膜损伤部位或通过滋养血管引起主动脉壁的感染性坏死，最终血管完整性遭到破坏，导致该病发生[7]。本例患者经术中瘤体脓性分泌物细菌培养确诊致病菌隶属于D群沙门菌。其治疗最终须血管外科介入手术联合敏感抗生素进行长期抗感染治疗[8-9]。

综上所述，在临床中一旦怀疑感染性主动脉瘤，需立即应用高效广谱抗菌药物，然后根据培养和药敏结果选择敏感抗菌药物治疗。目前临床治疗沙门菌所致感染性主动脉瘤的新选择主要为第三代头孢菌素和新型氟喹诺酮类抗菌药物。感染性假性动脉瘤一旦确诊应及早手术，单纯性应用药物抗感染治疗往往难以控制病情；但是在病情条件允许的情况下，抗感染治疗应持续至血培养阴性时再行手术，这样能降低术后植入物再感染风险。关于术后抗生素治疗的确切疗程目前尚无共识。国内多数专家认为：出院后继续抗感染最少6周，并定期复查血常规、CRP、ESR、影像学等，直到感染完全控制[10]；采用介入治疗的患者，因未彻底清除感染灶，有再发感染的可能，建议终生抗感染治疗[11]，定期随访，并根据复查结果来调整抗菌药物种类及剂量。

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