牛国浩, 钱俊甫, 李书旺

主髂动脉狭窄或闭塞（ASOD）是临床上常见的血管退行性病变之一，好发于中老年人群，可引起下肢缺血，随病情进展可导致下肢缺血坏死，甚至危及患者生命，严重影响患者的身体健康。目前，外科手术是治疗ASOD主要的方法，传统开放性术式虽可有效开通闭塞血管段，但其创伤大、并发症多，导致患者术后恢复慢[1]。而近年来，随着介入技术的发展，经皮血管腔内支架成形术（PTA）具有操作简单、创伤小、并发症少等特点，已逐渐被应用于ASOD中，但其临床疗效仍存在较大的争议[2]。同时，溶栓治疗是治疗血管动脉硬化疾病常用的方法之一，有利于溶解闭塞血管中存在的血栓[3]。对此，本研究通过给予患者PTA联合溶栓治疗，探讨其对ASOD患者疗效及踝肱指数的影响，现报道如下。

1 资料与方法

一般资料：前瞻性选取2012-06至2015-06期间我院确诊治疗的ASOD患者100例。纳入标准：（1）符合《主髂动脉硬化闭塞症手术与介入治疗指南》中的ASOD诊断标准且外周动脉疾病处理的泛大西洋协作组织（TASC）Ⅱ分型为B、C、D型[4]；（2）患者签署知情同意书；（3）无精神病病史、年龄＞18岁。排除标准：（1）妊娠期、哺乳期女性或有恶性肿瘤者；（2）拒绝或中途退出本次研究者；（3）就诊前1个月有抗凝、免疫、抗感染等治疗史；（4）有肺、肝、脑等严重性疾病。依据治疗方法按入院顺序在遵从1:1比例下分为传统外科手术治疗组和PTA联合溶栓治疗组，每组50例，本次研究已经我院伦理委员会审批且通过，所有患者资料均收集完整。

方法：传统外科手术治疗组患者给予传统外科手术治疗[5]，近远端阻断腹主动脉并切开取栓，对于近肾动脉水平闭塞者，近端切断左肾静脉以充分显露腹主动脉、双肾动脉后取栓，腹主动脉—双髂动脉重建人工血管，近端采用与患肢腘动脉行端侧吻合，远端采取人工血管与健侧髂外动脉端—侧吻合。PTA联合溶栓治疗组患者先给予PTA治疗[6]，经 直径0.089 cm、长150 cm的超滑导丝引导将4F单弯导管送至闭塞段血管近侧，在导丝、导管的配合下逐渐开通闭塞段至导管达至闭塞远端血管部位，换置入超硬导丝（260 mm），以直径 4～6 mm 球囊导管行预扩张、置入适宜尺寸的血管支架（6～8 mm），支架需两端＞闭塞血管约10 mm，对狭窄程度＞30%者，再行球囊扩张后支架扩张，若患者出现明显疼痛，需马上降低压力泵的压力 值，以免出现血管爆裂，完毕后给予溶栓治疗，即于支架近心端留置猪尾巴导管48 h后，经静脉泵通过猪尾巴导管输注尿激酶注射液（天津生物化学制药有限公司，国药准字H12020491，25万U）50～100万U/d溶栓，本组平均用量（76.34±10.23）U/d，猪尾巴导管留置5～8 d，本组平均留置（6.42±0.63）d，术后每8 h监测凝血指标并维持凝血酶原时间国际标准化比值（INR ）＜2.0，术毕术后处理同传统外科手术治疗组。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

注：TASC：泛大西洋协作组织；PTA：经皮血管腔内支架成形术

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指标观察和标准：所有患者于术后1个月内门诊随访，行动脉超声、节段性测压、计算机断层扫描血管造影（CTA） 等检查踝肱指数、髂动脉通畅等情况，然后每3个月随访1次，持续3年，统计分析所有患者手术时间、术中出血量、下床时间、住院时间、并发症和1、2、3年髂动脉通畅、保肢情况 及术前术后踝肱指数、步行距离等情况；其中髂动脉通畅[7]需结合患者自身感受、体格检查及症状是否复发、远端动脉搏动有无消失、超声检查、踝肱指数等进行综合评价，并发症包括肾损害、多器官功能障碍、切口感染、呼吸功能不全等。

统计学处理方法：采用SPSS 16.0统计软件处理数据，对计数资料比较采用χ2检验，对等级资料比较采用秩和Z检验，对计量资料采用t检验，以均数±标准差表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组一般资料比较（表1）：传统外科手术治疗组：男27例、女23例，年龄46～75岁，病变段长度1～14 cm，狭窄程度70%～100%，PTA联合溶栓治疗组：男29例、女21例，年龄45～74岁，病变段长度1～14 cm，狭窄程度70%～100%，两组在性别、年龄、合并症、病变段长度、狭窄程度、TASC Ⅱ分型等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

两组手术时间、术中出血量、下床时间、住院时间比较（表2）:PTA联合溶栓治疗组手术时间、术中出血量、下床时间、住院时间明显低于传统外科手术治疗组，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、下床时间、住院时间比较（±s）

表2 两组患者手术时间、术中出血量、下床时间、住院时间比较（±s）

注：PTA：经皮血管腔内支架成形术

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两组并发症比较 :在肾损害、多器官功能障碍、切口感染、呼吸功能不全等并发症发生情况方面，PTA联合溶栓治疗组分别为0例、1例、1例、0例，发生率为4.00%（2/50），传统外科手术治疗组分别为2例、2例、4例、2例，发生率为20.00%（10/50），PTA联合溶栓治疗组并发症发生率明显低于传统外科手术治疗组，差异有统计学意义（χ2=6.061，P=0.019）。

两组踝肱指数、步行距离比较（表3）:传统外科手术治疗组和PTA联合溶栓治疗组术前踝肱指数、步行距离基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05），传统外科手术治疗组和PTA联合溶栓治疗组术后踝肱指数、步行距离明显高于术前（P＜0.001）；PTA联合溶栓治疗组术后踝肱指数、步行距离明显高于传统外科手术治疗组，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表3 两组患者踝肱指数、步行距离比较（±s）

表3 两组患者踝肱指数、步行距离比较（±s）

注：PTA：经皮血管腔内支架成形术

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两组通畅、保肢情况比较:在1、2、3年累积通畅率、保肢率方面，传统外科手术治疗组1、2、3年通畅率分别为 96.00%（48/50）、90.00%（45/50）、86.00%（43/50），保肢率分别为100.00%（50/50），96.00%（48/50）、92.00%（46/50）。PTA联合溶栓治疗组1、2、3年通畅率分别为92.00%（46/50）、86.00%（43/50）、 80.00%（40/50），保肢率分别为98.00%（49/50）、94.00%（47/50）、88.00%（44/50），两组比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

3 讨论

ASOD是一种常见的血管动脉硬化疾病，可导致患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行等症状，其中传统外科手术是其常用的治疗方法，动脉旁路移植术则是ASOD的首选传统外科术式，通过借助人造血管转流病变血管血流，还可有缓解患者的临床症状，且其近远期血管通畅率高[8，9]。但有研究显示，传统外科手术为开放性手术，其术中造成的切口大、游离腹内组织多、范围大等特点，会对患者造成较大的损伤，尤其是对年龄大、合并基础病的患者，常易引起多种并发症，严重影响患者的术后康复[10，11]。

有研究表明，PTA是近年来新型的介入术式之一，因其创伤小、恢复快、操作简单等优点已逐渐被临床所接受，且随着介入技术和器材的不断进步，其即时疗效显著，可有效开通患者的闭塞血管[12，13]。但有研究显示，在介入治疗血管动脉硬化疾病中，其虽可有效开通闭塞血管，但术后通过抗凝、抗血小板等治疗后，仍有部分患者未能完全、有效地清除血管中的血栓，易导致再狭窄、闭塞的发生，导致远期开通效果欠佳[14]。也有研究表明，PTA治疗ASOD的远期通畅率较低，其3年通畅率约为60%～75%，提示其在临床应用中存在一定的局限性和争议[15]。而溶栓治疗是治疗血管闭塞疾病常用的一种方法，通过溶栓药物可有效溶解血管中的血栓，如尿激酶，通过直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，可催化裂解纤溶酶原成纤溶酶而溶解闭塞血管中的血栓，且具有良好的临床疗效[16]。

对此，本研究通过分别给予患者传统外科手术和PTA联合溶栓治疗，发现PTA联合溶栓治疗组手术时间、术中出血量、下床时间、住院时间、并发症发生率明显低于传统外科手术治疗组，传统外科手术治疗组和PTA联合溶栓治疗组术后踝肱指数、步行距离明显高于术前，PTA联合溶栓治疗组术后踝肱指数、步行距离明显高于传统外科手术治疗组，表明PTA联合溶栓治疗可有效减少患者手术创伤及并发症，有利于患者身体恢复及提高近期疗效。这可能是由于传统外科手术中，虽可有效开通闭塞血管，但ASOD为全身性病变，且患者年龄偏大、多常合并糖尿病、高血压等疾病，开放性手术大范围、深度游离腹内组织，不仅手术时间长，还会对患者机体造成的严重的创伤[17，18]，导致术中严重出血，甚至引起肾损害、多器官功能障碍、切口感染、呼吸功能不全等并发症发生，严重影响患者的血管弹性恢复和身体恢复，表现为术后踝肱指数较低，步行距离、下床时间、住院时间较短，从而影响患者的近期疗效。而在PTA联合溶栓治疗中，通过穿刺介入的方式进行闭塞血管开通，其操作简单，且可有效避免开放性手术中对机体造成的创伤[19]，有利于减少对腹内组织的干扰、损伤，进而降低上述并发症发生的风险，为患者术后恢复提供更良好的条件。而本研究中，传统外科手术治疗组和PTA联合溶栓治疗组1、2、3年累积通畅率、保肢率基本相近，表明PTA联合溶栓治疗ASOD也具有良好的远期疗效；这可能是由于研究中通过球囊扩张动脉血管，可为导致开通闭塞血管段创造更充足的手术操作空间，使导丝可充分、有效地开通血管内血栓，且支架置入后血栓被挤压至血管壁而不易脱落，再通过留置猪尾巴导管输注尿激酶，可使药物直达血管血栓部位，对被固定的残留血栓进行溶解[20]，不仅可有效清除介入术后残留的血栓，有利于避免术后血栓的再次形成而减少血管再狭窄或闭塞以确保血管的通畅率，且血栓被固定后再进行溶栓，不会使血栓不稳而易发生脱落，具有良好的安全性，因此，有利于维持下肢良好的血供及避免脱落血栓栓塞下肢血管，从而可有效确保患者的远期疗效。

综上所述，与传统外科手术比较，PTA联合溶栓治疗ASOD也具有良好的远期疗效，且可有效减少患者手术创伤及并发症，有利于患者身体恢复及提高近期疗效，值得临床作进一步推广。

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