席 岚，李 静，李晓雯△

1.陕西省宝鸡市妇幼保健院产科(宝鸡 721000)，2.西安医学院护理学院(西安 710021)

胎盘植入(Placenta accreta)是一种严重且少见的产科合并症，因子宫蜕膜发育不良，胎盘绒毛异常侵入子宫肌层甚至浆膜层，重者可累及膀胱甚至直肠[1-2]。根据胎盘侵入子宫肌层的程度，分为粘连型、植入型、穿透型[3]。不同类型的胎盘植入均可导致严重的产时及产后出血、子宫穿孔破裂、严重感染、甚至死亡等并发症，严重威胁母儿健康[4]。相关研究表明，分娩前及时诊断胎盘植入并明确其分型，对于指导后续产科处置，挽救患者生命，提高预后质量[5]。随着我国二胎政策的放开，以及既往较高的剖宫产分娩率，胎盘植入的发生比例逐年上升，不能及时对胎盘植入做出早期诊断往往会导致患者子宫切除等严重后果，加重患者经济负担，导致了医疗资源的不合理应用。因此，有效提高分娩前胎盘植入类型的超声预测诊断水准，指导产科诊治工作，改善妊娠结局，具有重要意义。本文针对超声评分量表在分娩前胎盘植入类型预测诊断中的应用价值，探讨如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2014年1月至2017年6月于宝鸡市妇幼保健院产科住院行剖宫产分娩的，术后临床及病理证实为胎盘植入的患者26 例。所有患者分娩前均与我院行规范产检，最后1次超声预测均在产前1周内完成。患者一般情况：年龄22～42岁，平均(31.3±3.1)岁，其中≥35岁者8例(30.7%)。初产妇18例(69.2%)，有1次剖宫产史者6例(23.1%)，有2次剖宫产史者2例(0.08%)；有流产史者20例(76.9%)，其中≥2次者15例(75%)。合并妊娠期糖尿病者3例(11.5%)，合并妊娠期高血压患者3例(11.5%)。所有孕妇均无合并严重肝肾功能不全者。所有孕妇终止妊娠孕周为29～38周。

2 检查方法 采用美国GE公司的VolusonE8型彩色多普勒超声诊断仪，经腹检查探头频率型号为C1-5-D，探头频率3.5MHz。检查前嘱孕妇膀胱适度充盈，取仰卧位，再进行胎儿及附属物的超声测量及检查。主要观察内容：①胎盘位置，着重注意胎盘边缘距离宫颈内口的范围；②胎盘厚度；③胎盘后低回声带；④膀胱线；⑤胎盘陷窝；⑥胎盘基底部血流信号；⑦宫颈血窦；⑧宫颈形态。此外，注意观察胎儿胎心率，胎位以及脐带情况。

3 胎盘植入类型预测方法 种轶文等[6]通过对180例胎盘植入患者的临床资料进行回顾性分析。根据分娩前超声检查中的相关检查内容，给予具体分值。依此分值计算临界值并应用于不同类型胎盘植入的预测中。采用多种统计学方法：方差分析、秩和检验、卡方检验等，绘制受试者工作特性曲线，最终确立了胎盘植入类型的超声评分量表[6](见表1)，能够较好的依据具体观察项目(胎盘位置、胎盘厚度、胎盘后低回声带、膀胱线、胎盘陷窝、胎盘基底部血流信号、宫颈血窦、宫颈形态)的严重程度，结合被评估者是否存在剖宫产史，分别给予0-2分的评分，计算总评分。并依据分数段预测胎盘植入的类型：0-5分，提示为无植入或者粘连型可能；6-9分，提示为植入型可能；10分及大于10分以上，穿透型胎盘植入可能。根据分娩前超声评分量表评分结果，预测分数越高，提示发生产时产后出血等相关风险的可能性越高。

表1 胎盘植入分型超声评分量表

结 果

分娩前应用超声评分量表评估提示可能诊断胎盘植入的26例患者，其术后临床及病理结果均与分娩前预测相符，提示胎盘植入的分娩前超声诊断符合率为100%。分娩前，依据超声评分量表预测胎盘植入分型：粘连型20例，植入型4例，穿透型2例，各类型超声预测率：粘连型76.9%、植入型15.4%、穿透型7.7%；分娩后，根据患者术后临床及病理结果提示：粘连型23例，植入型2例，穿透型1例；各类型符合率：粘连型88.5%、植入型7.6%、穿透型3.8%，与分娩前不同类型胎盘植入超声预测率比较，未见明显统计学差异(P>0.05，见表2)，提示超声评分量表的应用具有较好的胎盘植入类型预测效果。

表2 不同类型胎盘植入超声预测率、符合率比较(%)

讨 论

胎盘植入发生率较低，仅占0.004%，但其在胎盘植入在高危孕妇中发生率较高[7-8]。由我国剖宫产率的一度居高，以及现今二胎政策的放开，实际临床工作中，胎盘植入比例数量逐年攀升。前次剖宫产史、多次人流史、宫腔感染、高龄、前置胎盘以及宫腔操作史、吸烟等均为胎盘植入的危险相关因素[9]。胎盘植入在导致育龄期妇女子宫切除的疾病种类中，约占73.3%[10]，并且可引发严重的致命性并发症。而分娩前对胎盘植入的早期预测，特别是对植入分型的预判，对于后续的临床治疗、终止妊娠时机选择、手术方案确定、风险性评估以及减少严重并发症具有极其重要的意义[11]。

随着社会发展及医疗技术的普及，规范的孕期检查已经在各级医院完善开展，在产检中尽早发现和识别胎盘植入及其可能分型，有助于产科医生及时与患者沟通交流，告知其风险性，并制定后续的个体化诊断治疗方案，一方面能够做到有备无患，预先制定施行子宫动脉栓塞术、剖宫产术的时机选择及具体方式，以及是否需要组建多学科协作的救治团队，尽可能改善预后；另一方面，能够最大程度的得到患者及家属理解、配合，减少医疗纠纷隐患；最后，避免了医疗资源，譬如各种血液制品、药物的盲目浪费。目前，临床工作中尚无特异性、灵敏度较高的能够早期预测和发现胎盘植入的实验室辅助检查手段，也缺乏相关统一的早期预测标准。相较于核磁共振检查，超声多普勒因其经济性、安全性和简便性等优点成为了主要检查手段。但由于超声医师的临床经验差异、典型征象的灵敏度不佳等原因，分娩前胎盘植入及其分型的超声预测结果往往无法对实际临床工作起到有效的指导作用。因此，有必要引入能够实现具体量化和初步统一标准的超声预测方法应用于实际临床工作。种轶文等[6]，通过临床较大样本量的回顾性分析以及特异性、敏感性研究，制定了胎盘植入分型超声评分量表，得到了一定推广及认可。因此，本研究中我们对该评分量表的实际应用效果进行了验证和初步评价。

该超声评分量表系统以胎盘植入典型的影像学征象作为预测标准，并结合患者的既往剖宫产病史，以具体分数规划胎盘植入分型的临界值，操作简便、容易理解，较好的避免了主观因素对超声评判结果的影响。本研究中发现，应用该量表对26例胎盘植入患者进行的分娩前诊断与术后临床病理诊断完全一致，进一步揭示了超声预测手段在胎盘植入辅助诊断中的主导地位。另外，根据对分娩前不同胎盘植入分型的预测率和分娩后各分型的实际诊断符合率进行比较，发现未见较大差异，提示该超声评分量表系统对于分娩前预测胎盘植入分型方面，具有良好的应用效果。这与种轶文等[6]的发现结果一致。但在实际应用中，我们发现仍存在一定问题：评分标准是否还应细化；对严重胎盘植入分型(植入型、穿透型)的预测精度不够；结合核磁共振成像(MRI)检查手段的具体时机。以上均提示该超声评分量表在今后的实际临床应用中，还需不断探索、完善。

综上，该超声评分系统适用于分娩前胎盘植入的类型预测。而有效的分娩前胎盘植入及分型预测诊断方法则具有以下实际临床意义：能够指导围生期临床干预的时机和方式；能够为胎盘植入的围手术期管理提供有意义的指导；并适于在广大基层医院推广应用，提高凶险情况诊出率，适应分级诊疗卫生模式。此外，有助于保障母婴健康，并进一步提高胎盘植入的治疗精度和效果。

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