张斌剑,牛 荣

1.陕西省商洛市中心医院骨二科(商洛 726000)，2.陕西省志丹县人民医院(志丹 717500)

胫骨中下段骨折是临床上比较常见的长管状骨骨折，在全身骨折中占比达到13.7%[1]，主要由车祸、高处坠落等高能量损伤引起。由于胫骨特定的解剖结构及生理特征：不完全平直，其水平界面呈现出三角形向四边形过度的特殊构型，因此受激烈外力冲击，易出现骨折；同时前内侧局部软组织薄弱，没有肌肉覆盖，中下1/3位置血运欠佳，而胫骨中下段骨折多为高能量型创伤，多为粉碎性骨折，且易出现骨折部旋转、分离等现象，周围软组织受伤严重，使得骨折愈合较慢。而且骨折后髓内滋养动脉断裂，对胫骨保护差，容易引发皮肤感染等并发症[2]。传统的切开复位内固定术侧重于骨折固定的稳定性，但会严重损伤患者软组织[3]，对肢体活动功能存在较多不良影响。近年来随着对胫骨骨折生物力学研究的不断深入，微创经皮钢板内固定是目前较满意的治疗方式，其在远离骨折部做小的切口，然后在骨组织的深筋膜和骨膜间建立隧道，不仅可最大限度保护病变部位血运，加速骨折部位愈合，同时可降低围术期并发症发生率[4]。本研究回顾性分析用两种不同手术方式治疗老年胫骨中下段骨折患者的临床资料,现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2014年9月至2016年12月商洛市中心医院骨二科收治的76例胫骨中下段骨折老年患者，患者均符合胫骨中下段骨折诊断标准：均存在严重疼痛、肿胀、甚至畸形等症状，体现为成角及重叠性移位现象；同时关注是否存在腓总神经及胫前后动脉等损伤；X检查显示，胫骨平面上呈现明显裂痕，骨皮质具有不连续性，且存在切迹[5]。采用随机抽签法将所有患者分为研究组(n=38)和对照组(n=38)。研究组中男22例，女16例，年龄60～81岁，平均年龄(70.12±5.21)岁；致伤原因：交通事故伤19例，高处坠落伤12例，摔伤压伤7例；按照Gustib分类：Ⅰ型11例，Ⅱ型患者14例，Ⅲa型13例。对照组中男24例，女14例，年龄60～80岁，平均(70.24±5.20)岁；交通事故导致的20例，高处坠落引起的9例，摔伤压伤造成的9例；Ⅰ型10例，Ⅱ型患者16例，Ⅲa型12例。两组患者骨折原因及类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①符合诊断标准者；②患者年龄均≥60岁；③患者及家属自愿参加本研究且签署知情同意书。排除标准：①神经损伤及病理性骨折患者；②骨折线延伸至胫骨远端踝关节面；③意识障碍不能配合本研究者。

2 治疗方法 所有患者进行跟骨骨牵引，常规消肿治疗，常规检查患侧下肢X线正侧位片，了解患者骨折损伤程度。研究组患者进行硬膜外麻醉后取仰卧位应用微创经皮钢板内固定术治疗，首先在大腿1/5处上止血带，然后在C型臂X透视机下，选择内踝稍上方骨折远端做一3～5 cm长的切口，切开并分离到达骨膜，将骨膜及深筋膜之间钝性分离出皮下隧道，分离完好后根据不同的骨折情况，选择适宜长度的锁定加压钢板经隧道横跨骨折端，将两枚克氏针固定钢板于骨干侧位置，皮外准备1块相同类型钢板于螺钉位置作小口并采用导钻钻孔后用螺钉固定。固定良好后在C型臂透视机下，确定骨折对位对线是否满意，若良好充分冲洗并缝合。微创经皮钢板内固定术为保护软组织和血供，在C型臂X机监视下，进行基本复位，无需解剖复位。在复位过程中如遇到软组织嵌插，只需在骨折位置作1.5 cm的切口，采用骨膜剥离子将嵌入的软组织拉出将较大的碎骨用螺丝钉固定将骨折充分复位即可。

对照组患者进行传统切开复位内固定术，在胫骨外侧前面做一切口，将其全程切开逐层分离至骨膜，露出骨折端，清除断端软组织，疏通骨髓腔，完成解剖复位，在C型臂X线机透视下确定骨折对位对线良好后，用螺钉将长度适宜的钢板固定于骨折两端，冲洗切口，进行缝合。

两组患者术后均进行静脉抗生素抗炎、消肿、止痛等治疗，切口定期换药，并根据患者回复情况早期指导患者进行锻炼。

3 疗效评价 应用Johner-Wrubs标准评价临床疗效：①优：骨折部位愈合良好，日常行动不受影响，未有并发症;②良：关节活动范围超过正常人的75%，血管神经有轻度损伤；③中：关节活动范围在正常人的50%～75%间，中度血管神经损伤；④差：骨折延迟愈合，关节活动范围在正常人50%以下，血管神经损伤严重。应用AKSS评估膝关节功能：分为疼痛，关节活动度，稳定，走路和上下楼梯等5项，共200分，评分越高，证明患者肢体功能恢复越好。

结 果

1 两种治疗方法患者手术相关指标的比较 见表1。研究组患者术中出血量为(124.69±15.74) ml，切口长度为(4.21±0.64)cm，均优于对照组(P<0.05)，研究组患者的骨折愈合时间和住院时间分别为(12.75±3.35)周，(11.24±2.16)d，均少于对照组(P<0.05) 。

表1 两种治疗方法患者手术相关指标的比较

2 两组Johner-Wrubs分级比较 见表2。研究组优良率明显高于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者优良率比较[例(%)]

3 两组患者治疗后不同时期AKSS膝关节功能评分比较 见表3。治疗后3个月，6个月，9个月研究组患者的AKSS膝关节功能评分均优于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者AKSS膝关节功能评分比较(分)

4 两组患者术后并发症比较 见表4。术后研究组1例切口感染，1例切口延迟愈合，并发症发生率为5.26%，对照组并发症发生率为21.05%，两组并发症发生率比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者术后并发症发生率比较[例(%)]

讨 论

胫骨中下段骨折大多是因为旋转剪切力和轴向压缩力造成的，胫骨中下段处自身软组织薄弱，不能提供良好的血供和组织保护，受到高能量创伤后极易出现粉碎性骨折，临床处理难度大。且临床实践发现，病变部位远端髓腔相对较宽，因此用于固定的髓内钉并不能发挥内夹板的功效，因此骨折远端易出现摇摆现象，从而导致复位及固定效果欠佳，易出现骨不连等现象。因此临床中多选择钢板内固定途径进行胫骨中下段骨折治疗[6]。传统的切开复位内固定术原理是将软组织充分剥离，然后解剖复位和稳定内固定，这样会对骨折处软组织和血运造成一定损伤，术后极易造成钢板外露，皮肤坏死及感染，致使手术失败[7-8]。故治疗时这种传统的内固定手术方案存在一定的弊端。

微创经皮钢板内固定术是近年来临床应用较多的一种以生物学固定理论为基础的新型内固定技术，其将微创技术与桥接式技术进行完美结合，可有效避免骨折部位的外露，对骨折端做适当固定，以最大限度保护骨折部位软组织结构及血运，具有手术切口小的明显优势，从而为骨折端术后愈合提供最佳环境，且钢板比较薄，感染率低，更有利于骨折的愈合是较为理想的手术方式[9]。胫骨中下段骨折治疗的一个关键步骤既是骨折端的复位，在微创经皮钢板内固定术中采用间接复位法进行骨折端复位，即在骨膜外利用专业器具牵引骨折部位的远近端，充分利用骨膜和轴位软组织的梳理及挤压力对骨折端进行复位[10]。Ahn等[11]研究指出，在远端胫骨骨折治疗中，传统的切开复位内固定术与微创性经皮钢板内固定均可获得较好临床效果，但微创内固定术可有效缩短手术时间，降低对周围组织的损伤，明显降低输血率。张志新等[12]研究表明，微创经皮钢板内固定可最大限度保留老年骨折患者病变部位血运，有效保护病变组织周围软组织，可有效缩短治疗时间，促进骨折愈合，显著改善患者术后生活质量，临床有效率高达96%。

本研究Johner-Wrubs分级研究组优良率明显高于对照组，与刘军强等[13]报道一致。另外，该手术是间接复位，不要求骨折解剖复位，以免过分的复位影响局部血液循环，从而减少软组织的并发症。与对照组相比，研究组的并发症发生率显著降低。微创内固定术采用弹性固定的方法，且固定时不紧贴骨骼，骨折端可以较小范围内活动，这更有助于骨痂的形成，有利于愈合，减少愈合时间，该结果与曹骏敏的结论一致，提示，该手术方式可有效骨愈合时间，改善患者术后生活质量[14]。研究组患者术后3个月，6个月，9个月的AKSS膝关节功能评分均优于对照组，表明研究组患者的骨折愈合情况更良好且迅速，可以在早期就进行肢体功能锻炼，以减少骨折对膝关节造成的损伤，提高患者的肢体功能。另一方面，在进行微创内固定手术时，尽量将钢板放置于内侧，钢板的长度应为骨折线的3倍以上，螺钉的密度要低，以防钢板断裂。

综上所述，微创内固定术治疗胫骨中下段骨折优化手术过程，降低术中出血量，有利于术后关节功能的恢复，减少了并发症，符合生物学接骨原则。

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