彭 东 ，何承勇，蒋士杰，田 艺

1.西安市第四医院放射科(西安 710004),2.西安市第四医院妇产科(西安710004)

胎盘植入(Placenta accreta)是产科最为严重的并发症之一，是指胎盘绒毛穿入宫壁肌层，主要发生在孕早期，可能导致大出血、子宫穿孔甚至死亡等严重后果[1-2]。胎盘植入发生的主要原因为人流术和剖宫产术之后，产前缺乏典型的临床表现、体征及特异性或者灵敏性的实验室指标，因此寻找早期诊断性筛选方法至关重要[3]。目前临床常用的检测包括B超检测、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)以及内镜检查，超声是首选的检查方式，但是由于产妇体型、胎盘分布等限制，超声检查存在一定局限性[4-5]，近年来，临床上开始研究MRI对胎盘植入进行诊断检查，MRI[6-7]具有良好的软组织对比，可多参数、多切面的显示子宫肌层、结合带等结构，对于后壁胎盘以及显示胎盘植入的程度及范围明显优于超声，相对于超声具有较高准确性、分辨率高等优点[8-9]，本文通过收集我院2014年7月到2017年7月收治的60例疑似胎盘植入患者，采用MRI检查，分析孕期胎盘植入的MRI影像特征及植入范围MRI分级的临床价值。

资料与方法

1 一般资料 收集我院2014年7月到2017年7月收治的经过B超检查怀疑为胎盘植入患者60例，患者均在孕期进行MRI检查，年龄20～40岁，平均(32.12±2.34)岁，其中高龄产妇(≥35岁)13例，其中初产妇42例，经产妇18例(剖宫产史11例)，其中具有既往具有人工流产史20例(33.3%)，孕周10～37周，平均(23.56±2.39)周。纳入标准：①孕妇早期B超检测怀疑可能发生胎盘植入者；②孕妇各种检查资料、病史、用药资料等收集完整；③均为单胎；④临床表现阴道不规则流血，并且具有下腹部疼痛；⑤孕妇均同意进行MRI核查，并且患者接受病理取样检查，并且签订知情同意书。排除标准：①患有严重的妊娠并发症，或者无法配合研究者；②患者已经明确诊断为胎盘植入者；③具有MRI检查禁忌证者(带有心脏起搏器或金属异物)；④孕妇及家属依从性差，或者拒绝参加研究者。

2 研究方法 本研究主要选择为孕中期和孕晚期的孕妇进行MRI检查，检查前与患者和家属沟通，减少心理效应对检查的影响，检查前让膀胱适度充盈。

2.1 MRI检查参数设置：本次研究使用的MRI仪器为GE Signal 3.0T磁共振，孕妇选择仰卧位，探头与腹部垂直，行纵、横及动态检测，重点检查胎盘部位，患者足先进方式，选用相控阵体部表面线圈，扫描范围为趾骨联合至宫底。患者均行MRI常规的SE序列T1WI(子宫矢状位及横断位)、T2WI(横断位)及SSFSE扫描。参数设置：扫描矩阵：256×256，T1WI采用FFE序列，TR3～5 ms、TE1～2 ms、带宽60 hz/pixel、视野36～40 cm、翻转角度15°、采集次数2次、层厚5～7 mm、层间距1 mm；T2WI采用TSE序列(T2快速自旋回波序列)，TR700～2000 ms、TE80～100 ms、带宽30Hz/pixel、视野36～40 cm、翻转角度90°、采集次数2次、层厚5～7 mm、层间距1 mm；T2WI SSFSE序列，TR900 ms、TE80 ms、采集次数2次、层厚5～7 mm、层间距1 mm，整个检测时间15 min。

2.2 MRI结果判读及分级[10]：MRI检测资料由两名影像学副主任医师采用盲法(均不知道研究目的，相关临床资料)进行阅读，主要观察子宫基层变薄、胎盘与子宫基层关系、胎盘内部T2WI低信号影，子宫轮廓外突，对于阅片产生分歧可以邀请第三影像专业老师阅片，共同协商后确诊。

根据胎盘植入程度分为无胎盘植入、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透，根据MR检查横断面上最大覆盖面分级：植入面≤50%(1级)、>50%(2级)、出现浆膜外侵犯(3级)。

2.3 手术或者病理诊断：取患者子宫标本进行镜下检查，判断标准：①胎盘不能自行剥离，徒手剥离胎盘粘连子宫壁，分离困难，胎盘病理检查有部分底蜕膜缺失，诊断为胎盘粘连；②绒毛侵入子宫肌层为植入；③绒毛侵入浆膜层或者其他器官为穿透。

3 研究指标 ①MRI检查胎盘植入特征；②病理或者手术诊断结果与MRI检查对比，评价MRI在诊断胎盘植入及分级的灵敏度、特异度、一致性以及正确指数等。

结 果

1 手术或病理检查结果 经过B超检查怀疑为胎盘植入患者60例，经过手术病理检查其中无胎盘植入者12例，发生胎盘植入者48例，其中胎盘黏连16例(徒手剥离联合局部缝合止血治疗)，胎盘植入21例(子宫次全切或者阻断修补治疗)，胎盘穿透11例(子宫全切或者次全切治疗)；48例患者中前壁胎盘15例、后壁胎盘12例、宫颈前下臂12例、宫颈下段9例。

2 MRI检查胎盘植入特征 见表1。60例患者经过MRI检查主要特征：T2WI低信号带、胎盘侵入子宫基层、子宫下段膨隆、胎盘组织侵入盆腔、胎盘信号不均衡、膀胱帐篷证，可以看出T2WI低信号带在胎盘植入中变化最为明显，其次为胎盘信号不均衡特征，见图1①～⑥。经过秩相关分析胎盘植入严重程度与T2WI低信号带面积呈现明显的正相关关系(r=0.576，P<0.05)，说明随着面积增大，植入程度越严重。

表1 MRI检查主要特征

①胎盘植入,胎盘内条带状低信号,异常增粗血管,与子宫肌层分界不清。②～③前置胎盘伴胎盘植入,胎盘增厚,子宫局部隆起,T2WI胎盘信号不均。④完全型前置胎盘伴胎盘植入,胎盘增厚,信号不均,与子宫肌层分界不清。⑤～⑥胎盘植入伴粘连,子宫肌层局部中断,邻近器官直接侵犯,幕状膀

图1 胎盘信号不均衡特征

MRI最终判断结果：无胎盘植入10例，胎盘黏连15例，胎盘植入24例，胎盘穿透11例，MRI检查胎盘植入整体灵敏度97.9%、特异度75.0%、正确指数0.73、符合率93.3%、阳性预测值94.0%、阴性预测值90.0%，见表2。

表2 MRI对胎盘植入的预测价值(例)

3 胎盘植入范围MRI分级的临床价值 48例胎盘植入患者，根据MRI横断面最大覆盖面分级：1级13例、2级27例、3级8例，选择常规保守治疗1级成功率100.0%，2级27例25.9%，3级12.5%，差异具有统计学意义(χ2=7.568，P<0.05)。

讨 论

流行病学资料研究显示，胎盘植入的发生率近年来呈现逐渐上升的趋势，有研究发现人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、子宫切开史、盆腔放疗史、前置胎盘、高龄被认为是导致胎盘植入的高危因素[11]，对有高危因素的产妇，产前彩超筛查胎盘植入是必要的，胎盘植入是妊娠的严重并发症之一，诊断有一定难度，胎盘植入患者子宫切除已成为围生期子宫切除的第一位原因。胎盘植入产前超声筛查，是胎盘植入诊断的有效手段[12]，但是有研究发现超声检查对于后壁胎盘植入患者检查效果不理想，容易造成误诊或者漏诊，可能导致患者病情延误等，发生严重后果，因此探索更加灵敏或者全面的检查方法至关重要[13-14]。

本文通过收集我院60例经过B超检查疑为胎盘植入患者，均进行MRI检查，对于收集的MRI检查资料经过两名资深影像学医生进行阅读，结果显示MRI胎盘植入诊断的灵敏度、阳性预测值、阴性预测值、符合率均较高，分别为97.9%、94.0%、90.0%、93.3%，高于超声检查，与临床相关研究结果基本相符合[15]，说明MRI是胎盘植入检查重要方法。经过MRI检查主要特征：T2WI低信号带、胎盘侵入子宫基层、子宫下段膨隆、胎盘组织侵入盆腔、胎盘信号不均衡、膀胱帐篷证，可以看出T2WI低信号带在胎盘植入中变化最为明显，其次为胎盘信号不均衡特征，经过秩相关分析胎盘植入严重程度与T2WI低信号带面积呈现明显的正相关关系(r=0.576)，说明随着面积增大，植入程度越严重，可以作为判断患者疾病类型和严重程度的量化指标。根据MR检查横断面上最大覆盖面分级显示，1级13例、2级27例、3级8例，选择常规保守治疗1级成功率100.0%，2级27例25.9%，3级12.5%，差异具有统计学意义，说明分级越低保守治疗成功率越高，临床可以根据具体分级选择合适的治疗方法，对于3级者保守治疗效果欠佳，因此可以选择子宫次全切或者全切治疗[16-17]。MRI检查视野较大，在显示胎盘植入范围方面具有明显优势，临床检查首先可以通过超声检查，对于检查不明确者再进行MRI检查，对于均以临床病理检查结果金标准，本文研究结果与国内外研究结果一致。

综上所述，MRI在孕期胎盘植入诊断中具有较高的临床符合率，T2WI低信号带变化最为明显，MR分级对患者选择治疗方法选择具有一定的指导意义，可以作为胎盘植入检查首选方法，并且以T2WI低信号带和胎盘信号不均衡作为重点观察指标。

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