余红星

陕西省汉中市中心医院(汉中 723000)

先兆流产是指在28周以前，会有少量的阴道出血，继而出现阵发性腹痛或腰痛[1-2]，主要是因为孕妇的体质虚弱或劳累，外伤所导致，子宫大小与孕周相符，症状严重会发展成为难免流产。先兆流产占妊娠总数的10%～15%，占自然流产患者的85%[3-4]，且由于人流等原因发病率在逐渐上升，严重影响育龄女性的生理和心理健康。超声检查在检测血液循环和孕囊形态方面有无创，动态等优势，可观察到光电增密，回声增强等信息，同时又有角度依赖强，混叠效应明显和对低流速的敏感性差，不能清晰的观察到血流灌注的特点，近年随着三维能量超声和超声影像技术的出现，克服了难以观察动脉血流动力学变化这一问题[5-7]。本研究旨在研究三维能量超声对先兆流产的预测价值，从而为临床治疗提供更多的信息。

资料与方法

1 一般资料 选择2014年12月至2016年10月在我院住院治疗的75例早期先兆流产妊娠孕妇，按照随访结局分为继续妊娠组(n=38)，难免流产组(n=37)。继续妊娠组中患者年龄18～37岁，平均年龄(24.48±6.82)岁；停经时间37～44d，平均(39.26±4.08)d；孕囊大小13～21 mm，平均(17.51±3.25)mm。难免流产组患者年龄18～34岁，平均年龄(24.60±6.78)岁；停经时间37～43d，平均(39.12±4.13)天；孕囊大小14～20 mm，平均(17.25±3.38)mm。同时选择39例宫内正常早孕者为对照组，年龄为17～39岁，平均年龄(24.98±6.97)岁；停经时间38～45 d，平均(41.65±3.83)d；孕囊大小13～21 mm，平均(17.36±3.24)mm。三组孕妇年龄，停经时间、孕囊大小等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①所有患者的基本情况如心率、血压等正常，既往月经周期规律(28～35 d)；②近期有阴道出血现象(排除阴道、外阴等病变所引起的出血)或腹痛情况，但无妊娠物排出；③所有患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①患者心肝肾和内分泌等全身性疾病患者；②合并有卵巢囊肿、子宫腺肌症、子宫肌瘤等疾病；③不能很好的与工作人员配合者。

2 治疗方法 对照组孕妇检查后嘱回家休息， 避免剧烈活动。观察组孕妇入院后嘱尽量卧床休息，避免房事及剧烈活动，常规给予叶酸及维生素E口服，并予黄体酮肌内注射治疗，每天1次， 每次20 mg。1周为1个疗程，密切观察阴道流血及腹痛情况，监测胎儿生长发育状况。

3 检查方法 采用三星麦迪逊MySono U5型彩色超声仪行三维彩色及能量多普勒血流检查，运用三维重建软件系统，探头频率为 4.0～8.0 MHz，首先用二维超声进行常规的测量及扫描，记录胎儿的头围、双顶径、腹围、股骨长、胎盘成熟度、脐带情况等，然后行三维图像的采集和测量，在测量前调整仪器的参数设置，保证低速血流的成像达到最佳效果，且无背景噪声的干扰，并保持此参数不变，选择大小适宜的立体数据箱，要求可观察到胎盘基底膜面到胎儿面全部的胎盘组织，以更为清晰地显示从胎盘基底部到绒毛膜板处完整的血管树。观察时尽量在胎儿无呼吸样运动的安静状态下进行，嘱孕妇减少呼吸频率或屏住呼吸，然后用探头于孕妇胎盘、脐带连接处观察，扫描时间为4～10 s，记录数据，获取胎盘血管树三维能量图[8-9]。

4 观察指标 分别于入组当天和1周后通过能量多普勒检查两组孕妇血管化指数(VI)、血流指数(FI)和血管化-血流指数(VFI)，并观察孕妇阴道出血量及自觉腹痛、腰痛等症状和孕酮值。随访1月，评价观察组孕妇保胎治疗成功率， 评价标准[10]:①治愈，孕妇经治疗后阴道出血症状消失，无腹痛及腰痛症状，孕酮值上升，行超检查时示胚胎存活，仍可继续妊娠，且随访1个月内未复发; ②有效，孕妇经治疗后阴道出血量较前减少，腹痛及腰痛症状较前改善，孕酮值上升，B超检查示胚胎存活，仍可继续妊娠，且随访1个月内未复发; ③ 无效，孕妇治疗后阴道出血量无减少甚或加重，腹痛及腰痛症状未好转或加重，最终妊娠停止。

结 果

1 三组患者的二维血流动力学参数比较 难免流产组的PSV值为(22.89±4.82)cm/s，EDV值为(12.86±3.46)cm/s，RI值为(0.49±0.08)，与继续妊娠组和对照组的PSV、EDV、RI值比较差异有统计学意义(P<0.05)；继续妊娠组的PSV、EDV、RI值与对照组比较无差异(P>0.05),见表1。

表1 三组患者二维超声血流动力学参数比较

2 三组孕妇的三维超声血流动力学参数比较 对照组的VI、FI、VFI值分别为(24.12±2.49)、(43.86±3.01)、(10.39±1.34)，均明显高于难免流产组和继续妊娠组(P<0.05)；难免流产组与继续妊娠组的VI、FI、VFI值比较差异有统计学差异(P<0.05),见表2。

表2 三组孕妇的三维超声血流动力学参数比较

3 三组孕妇VI、FI、VFI值诊断临界点的确定 对继续妊娠组和对照组的VI、FI、VFI做ROC曲线，VI、FI、VFI的诊断临界点分别为20.561、40.483、8.073，见表3。继续妊娠组和难免流产组各血流指数的ROC曲线见表4。

表3 继续妊娠组和对照组的VI、FI、VFI的ROC曲线

表4 继续妊娠组和难免流产组的VI、FI、VFI的ROC曲线

讨 论

胎盘是存在于母体与胎儿之间重要、复杂的器官[11]，胎盘的血流灌注与胎儿的发育及生长密切相关，当孕妇出现先兆流产症状时，往往会出现胎盘绒毛血管分支减少， 从而会使胎盘血管数量出现不同程度的减少，进一步影响孕妇胎盘的血运，影响胎盘的功能，因此对孕妇胎盘的血液供应情况进行监测是极其必要的。能量多普勒较传统的彩色多普勒更为直接、客观，彩色多普勒存在角度依赖，且对低速血流的敏感性较差， 因此， 对胎盘绒毛间隙的低阻力、低流速的血流灌注显示较差，尤其是在胎盘供血不足时，彩色多普勒无法更准确地进行评估。而能量多普勒显示范围广， 在很多方面都优于彩色多普勒超声，适合对胎盘血管树的监测。本研究中采用三维能量多普勒对孕妇胎盘血流情况进行检测，三维能量多普勒可以立体、动态、直观地显示组织和器官的整体血流灌注，且由于其对低速血流的敏感性较高，还可观察组织结构内的血流情况[12]， 从不同角度和切面充分显示孕妇胎盘内的血流状态， 清晰显示胎盘三级绒毛动脉血管结构，因此，可用于评价胎盘功能[13]。

先兆流产多发生于妊娠早期7～9周。以前是通过测定孕妇外周血中的相关雌孕激素和β-HCG含量来评价早孕结局，近几年有报道提出孕妇血中高敏感性C反应蛋白的含量与早孕胚胎的质量有关[14]，但在体内影响激素水平的因素较多，很难判断激素水平与早孕结局的直接联系。

三维能量多普勒超声(Three-dimensional Power Doppler Angiography，3D-CPA)在早孕期的检查中遵循国际妇产科超声医学(ISUOG)的ALARA(as low as reasonably achievable)原则：在可获得信息的原则下，应用最低声输出水平，诊断期间超声生物效应对胚胎组织几乎无影响，在规范应用的同时保证了安全性。同时，3D-CPA对微小血管和极速血流具有独立敏感性，可重复性高，将组织器官血管分布的显示扩展到三维空间，计算血管分布密度和支数，且彩色血流图以其特有的方法减少一些误差。本研究结果显示：难免流产组的PSV和EDV值比对照组和继续妊娠组的低，RI值却偏高，难免流产组动脉血流出现“低速高阻”的状态。而国内外研究指出为了给胚胎发育提供足够的营养，女性在怀孕后子宫螺旋动脉血管会增粗，血流速度会加快，阻力降低，而引起先兆流产的不同因素会影响子宫的供血情况。故通过三维能量超声检测先兆流产患者子宫螺旋动脉血流变化可有效预测先兆流产的情况。另外，难免流产组的VI、FI、VFI值均低于对照组和继续妊娠组，各指数的诊断界点均具有较高的灵敏度和特异度。所以经三维能量超声可有效鉴别正常早孕，难免流产和继续妊娠，对预测先兆流产具有较高的价值。

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