■文／陈仰东

缘于从免费医疗向社会医疗保险转型而伴生的支付制度是医保治理的难点，业界围绕支付范围、标准、方式和途径的改革探索从未停歇，也取得了一些成绩。但医保购买医疗服务是个复杂的博弈过程，对医保支付改革的认知也在逐步深化。

笔者认为，医保支付改革具有五个特征。一是改革永远在路上。以收定支、收支平衡的支付原则虽然没有变，但支付范围、标准、方式和途径始终在变，支付方式没有最好，一劳永逸的秘方根本不存在。二是支付改革是一套硬软兼备、虚实结合的组合拳。单一的支付方式很难奏效，支付制度各要素须协调并进，总额预算相对“硬”，支付方式、标准等相对“软”；付出的基金“实”，建立的机制“虚”。二者缺一不可。三是支付改革高度依赖医疗服务体制改革。社保法规定的“必要、合理的医疗服务”是有界限的选择性服务，这就给医生提出了更高要求。其他国家常用的与医师协会签订合同规范医师行为的契约式做法，在我国因医生依附于行政化管理的公立医院而大打折扣，要求配合的医保制度与弱化配合的医疗体制形成冲突，恶化了支付改革外部环境。而没有医生主动参与，任何一种技术方案都无法达到预期目标。四是需要配套机制助力。改革不能就事论事。促使医疗机构形成良好的内省机制是支付改革追求的最佳境界，但机制的形成离不开外部压力和温度。协议定点、医保医师、第三方监管等就是医疗机构外部的压力和温度，问题在于如何发挥作用。……