许爱玲，聂 芳，汪娟娟，吕文豪，张雪云

（兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030）

卵巢癌是导致女性死亡的第5大病因，总体5年生存率为46.2%[1]。国外超声学者基于BI－RADS分级提出了针对附件区肿瘤的GI－RADS分级[2]。近年来，GI－RADS 分级被广泛用于临床研究[3－5]。目前认为血清CA－125是上皮性卵巢癌最敏感的标志物。超声检查联合血清学检查是探测卵巢肿块和区分肿块良恶性的最佳组合[1]。本研究着重分析评价GI－RADS分级联合血清CA－125在鉴别附件区肿块良恶性中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016年9 月—2017年9月兰州大学第二医院超声科检查的患者，纳入标准：超声检查发现附件区有占位、取得病理结果（穿刺或手术）、有血清CA－125检查资料。总共有152例患者（159个肿块）纳入最终的研究，患者年龄 12～76 岁，平均（43.1±15.5）岁，绝经患者31例，未绝经患者121例。

1.2 仪器与方法

仪器使用Philips IU22型彩超诊断仪，腔内探头频率 5～9 MHz，腹部探头频率 1～5 MHz。

受检者取平卧位或膀胱截石位，常规扫查子宫及双侧附件等盆腔脏器。超声检查重点观察记录6个征象（图1～4）：厚壁、分隔、乳头状凸起、实性成分（乳头状凸起以外的实性成分）、腹水、内部血流（血流信号位于分隔内、乳头状凸起内或实性成分内部[2，6]；当外周血流和内部血流同时探及时，则以内部血流为准[2]）。根据超声形态特征，对肿瘤进行GI－RADS分级，分级标准：GI－RADS 1级：确定良性（恶性风险为0%）。卵巢形态正常，附件区无肿瘤。GIRADS 2级：良性可能性极大（恶性风险为＜1%）。包括附件区生理性改变，如卵泡、黄体、出血性囊肿等。GI－RADS 3级：良性可能性大 （恶性风险为1%～＜5%）。包括附件区肿瘤样良性病变，如子宫内膜异位囊肿、成熟性畸胎瘤、单纯性囊肿、输卵管积液、卵巢冠囊肿、腹膜假性囊肿、带蒂肌瘤、盆腔炎性包块等。GI－RADS 4级：可疑恶性 （恶性风险为 5%～＜20%）。包括排除 GI－RADS 1～3 级中的肿块，且具有1～2个恶性征象的附件区肿块。GI－RADS 5级：恶性可能性极大（恶性风险为≥20%）。包括排除GIRADS 1～3级中的肿块，且具有2个以上恶性征象的附件区肿块。

在评价诊断效能时，GI－RADS分级中将GIRADS 1～4 级归为良性，GI－RADS 5 级归为恶性；GI－RADS 分级联合血清 CA－125 中将 GI－RADS 4级且血清 CA－125≤35 U/mL、GI－RADS 1～3 级归为良性，GI－RADS 4 级且血清 CA－125＞35 U/mL、GIRADS 5级归为恶性；将病理诊断为交界性的肿瘤归为恶性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用独立样本χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义（表1）。

图1 GI－RADS分级中的超声恶性征象：分隔（红色箭头）、厚壁（蓝色箭头）、乳头状凸起（黄色短箭头）。 图2 GI－RADS分级中的超声恶性征象：实性成分 （红色箭头）。 图3 GI－RADS分级中的超声恶性征象：内部血流（黄色短箭头）。 图4 GI－RADS分级中的超声恶性征象：腹水（黄色箭头）。M：肿块，U：子宫。Figure 1.The malignant signs of ultrasound in GI－RADS classification:separation(red arrowhead),thick wall(blue arrowhead),papillary bulge(yellow arrowhead).Figure 2.The malignant signs of ultrasound in GI－RADS classification:solid component(red arrowhead). Figure 3.The malignant signs of ultrasound in GI－RADS classification:internal blood flow(yellow arrowhead). Figure 4.The malignant signs of ultrasound in GI－RADS classification:ascites(blue arrowhead).M:mass,U:uterus.

表1 单个超声征象、GI－RADS分级、GI－RADS分级联合血清CA－125鉴别诊断附件区肿块的单因素分析

2 结果

本研究中共152例患者，7例双侧附件区均检出肿块，共检出159个肿块。其中148例患者进行肿瘤手术切除，4例患者行超声引导下穿刺活检取得病理诊断结果。159个肿块中，115个为良性，44个为恶性。恶性肿瘤相比良性肿瘤更常见于绝经后患者中 （P＜0.001）。 恶性肿块最大径平均值为 （9.8±5.8） cm，良性肿块最大径平均值为（7.2±5.8） cm，差异具有统计学意义（P=0.013）。

厚壁、分隔、腹水、乳头状凸起、实性成分、内部血流、GI－RADS 分级、GI－RADS 分级联合血清 CA－125诊断附件区恶性肿瘤的约登指数分别为16.8%、34.4%、35.5%、40.5%、45.9%、63.1%、76.4%、79.4%；壁厚、分隔、实性成分、腹水、乳头状凸起、内部血流、GI－RADS 分级联合血清 CA－125、GI－RADS分级诊断附件区恶性肿瘤的准确度分别为72.3%、74.8%、76.1%、82.4%、85.5%、91.2%、93.1%（表2）。

表2 单个超声征象、GI－RADS分级、GI－RADS分级联合CA－125鉴别诊断附件区肿瘤的效能评价

3 讨论

近年来的研究表明，GI－RADS分级越高，肿块恶性风险越高[2]。95%的健康成年妇女的血清CA－125水平≤35 U/mL，但在80%的上皮性卵巢癌患者和超过90%的晚期癌症患者中有升高[7－8]。近年来GIRADS分级被广泛应用于临床研究，但很少有人研究GI－RADS分级联合血清CA－125在诊断附件区恶性肿瘤中的价值。

本研究中，GI－RADS分级诊断附件区恶性肿瘤的敏感性为77.3%，与Amor等研究中的92%（95%CI，75%～98%） 相符。 但 GI－RADS 分级联合血清CA－125在GI－RADS分级的基础上提高了敏感性，但特异性降低，二者诊断效能差别不大。主要原因可能是：①血清CA－125是胚胎发育过程中体腔上皮表达的一种大分子糖蛋白，在上皮性卵巢癌患者中多特异性增高，但在卵巢性索－间质肿瘤以及附件区其它来源的肿瘤中并不升高；②糖类抗原CA－125在炎症、子宫内膜异位症等妇科良性疾病以及非妇科恶性肿瘤患者的血清中也会发生非特异性升高，导致诊断结果的假阳性率升高[9]。因此，GI－RADS分级联合血清CA－125可提高卵巢上皮来源肿瘤的诊断准确率，但并不能准确评估所有附件区肿块。

卵巢性索－间质恶性肿瘤（如颗粒细胞瘤、无性细胞瘤等）通常为囊实性肿块，而卵巢性索－间质良性肿瘤（如纤维瘤）大部分表现为均匀实性肿块，一些有出血坏死的也可表现为囊实性肿块，容易与恶性肿瘤混淆[10]。本研究中有1例无性细胞瘤患者，超声表现为囊实性肿块，可探及内部血流，无分隔、无乳头状凸起，不伴腹水，GI－RADS 4级，血清CA－125 水平＜35 U/mL，GI－RADS 分级联合血清 CA－125将肿块归为良性，但此患者甲胎蛋白（AFP）水平明显升高，为 349 ng/mL（0～7 ng/mL），高度提示生殖细胞来源恶性肿瘤。可见，如果在GI－RADS分级的基础上联合与卵巢性索－间质来源肿瘤相关的实验室指标检查，如AFP、人绒毛膜促性腺激素（HCG），可进一步提高卵巢性索－间质来源肿瘤的诊断准确率。

本研究结果表明，在GI－RADS分级依据的6个恶性征象中，内部血流的诊断效能最高，厚壁最低。肿瘤的发展依赖于血管形成过程，肿瘤新生血管的形成先于肿瘤细胞群的增生[11]，故内部血流是提示肿块为恶性的有效预测因素。但Zhang等[3]的研究结果示内部血流的诊断效能较腹水、乳头状凸起、厚壁低，主要原因可能是检查者对一些超声特征的主观判断有差异以及二维超声检查本身存在缺陷。如厚壁的判断标准不一，本研究中厚壁以壁厚＞3 mm为准，但GI－RADS分级原始研究中并未定义厚壁的标准；CDFI受仪器和操作者对增益参数调节的影响；出血性囊肿内含出血机化成分容易误认为实性肿瘤。超声造影或许可以提高对肿块血流及实性成分的判断准确率[12－13]，有待后续进一步研究。

单个超声征象中，内部血流诊断附件区恶性肿瘤的效能最高，厚壁最低；GI－RADS 分级、GI－RADS分级联合血清CA－125诊断附件区恶性肿瘤均具有较高的价值，诊断效能无明显差别。