任福乐　樊瑜源　张飞

随着我国医疗卫生事业改革发展进程的不断深入，以信息现代化为主要标志的现代化医院建设或改造已成为行业的普遍共识和追求。至有许多医院已经把信息化改造建设工作做为改善服务质量，提高运营效率，增强自身竞争能力，实现医院持续、稳定发展的战略高地。然而，如何下好医院信息化建设发展这盘大棋？笔者认为，必须在准确把握医院信息化发展趋势，鸟瞰全国乃至世界信息化发展前沿技术应用的前提下，结合本单位实际，全面思考，准确定位，坚持精细化建设和管理思路，最终实现“既满足当前又兼顾未来发展”的信息化建设目标。本着精细化建设和管理思路，我们自2014年开始着手，对医院信息化改造建设进行全面思考、论证和设计。

一、精细化管理的信息化建设框架

在坚持精细化管理理念宗旨统揽下，我们信息科自2014年开始对全院信息化改造建设进行思考设计。通过外出学习请教、参加专业培训、深入研究国内信息化建设先进医院的经验，对我院信息化建设现状、需求、发展目标进行了全面分析研究，并经过反复推敲论证，初步形成了我院精细化管理的信息化建设框架，即：“1+2+3”框架。

其中“1”指的是一个中心：以大数据分析应用为中心；“2”指的是两个抓手：以闭环管理和知识库为抓手；“3”指的是三个支撑：以医疗质量与安全管理、医院资源管理和患者智能服务为支撑。

二、“1+2+3”框架下的系统规划设计

1、一个中心

要完成以大数据分析应用系统为中心的系统规划设计，必须建设临床数据中心和运营数据中心，同时结合数据仓库和BI等技术，实现面向主题的数据分析决策。规划的大数据分析应用主要包括：临床决策分析应用和运营管理决策分析应用两个部分。

在临床决策应用部分中主要包括：

（1）集成视图

有别于传统数据库视图，集成视图以合适的UI集中展示医疗活动中需要的客观数据，提供全过程医疗数据的图表化表达，实现对各种医学影像、心电、麻醉监护数据、手术、医嘱、用血、检验、舌像、脉象信息等多种医疗数据的综合阅览分析，为临床医护人员提供统一的、完整的、单一界面的数据整合视图。集成视图打破院区、科室、系统的数据界限，实现信息资产收益最大化。

（2）全文检索

采用最新的搜索引擎技术，对大量病历进行全文检索，定位到病历内部的关键字，并将关键字进行高亮显示，方便查询。

（3）结核、肿瘤分析管理

通过定制科研数据收集模板从临床中直接采集科研病历，进行标准化的临床数据管理。对海量临床数据信息进行深入挖掘和分析，多维度多层次的病历数据分析。

重点分析结核、肿瘤等胸部疾病的发病诱因、病症特征、发展趋势、死亡率等。研究与该类疾病相关理化指标。通过数据挖掘和趋势预测功能，帮助发现隐藏在医疗数据背后的规律；提供不同疾病的处方配伍，协助医学科研人员进行处方配伍方面的研究。

（4）医疗服务最佳实践和服务差异性分析

通过临床数据仓库及面向主题的数据集市，采用多维分析、统计分析、数据挖掘手段，提供针对病种的诊疗方案及其疗效的比较信息给医学科研人员，帮助他们确定最佳的临床治疗方案及实践。

整合我院的信息系统和病历系统，利用预设的关键指标为基础的分析模式，激活多维分析和实时监测，提供全方位的运营报告。以监测和评估医疗服务质量，包括医院感染率及手术成功率。

在运营管理决策分析应用中主要针对院、科两级管理层面，规划了面向七个主体的分析决策应用。

2、两个抓手

闭环管理和知识库作为精细化管理的抓手，对精细化管理有着非常重要的意义，被列为医院电子病历应用等级评审（五级、六级）和三级医院评审的重要考核内容。信息系统建设过程中以其为主线，贯穿所有业务系统的建设。

（1）关于闭环管理

闭环管理的“开环”和“闭环”来自于自动化控制领域，“环”指的是信息的路径，闭环管理下信息流是一个完整的链条，有开始、执行、反馈等环节，整个信息流的全生命过程能够实现可追溯管理。

闭环管理的PDCA循环是一个持续改进模型，包括持续改进 （check/study）、处理（action），它是全面质量管理所应遵循的科学程序。它有两个特点：第一，大环套小环：如果把整个医院的工作作为一个大的PDCA循环，那么各个部门、小组则有各自小的PDCA循环，大环带小环，一级带一级，从而构成一个运转体系；第二，阶梯式上升：PDCA循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就解决一部分问题，又进入下一次循环，阶梯式上升。

在医嘱闭环管理建设方案中从医生下达医嘱开始，护士校对医嘱，医嘱信息相继传递到各个执行部门（如药房、检验科、放射科、功能科、手术室等），药房进行摆药、发药，护士执行相关的药物及治疗医嘱，患者接受检查、检验、手术等，并返回相关的检验、检查结果，直到完成医嘱的全部过程，医嘱执行流程中各个环节的状态构成了医嘱生命周期的基础。在执行过程中不同内容的医嘱有不同的执行过程，对长期医嘱有多个执行过程，执行次数的多少由医嘱的开始时间、结束时间和频次决定。医嘱一经生成，医院各个系统就会根据医嘱流程分類规范产生不同执行流程，并产生各执行过程信息记录，直至医嘱被停止。停止医嘱虽然可以对其进行查询与统计，但它属于医嘱的生命周期流程控制范围。

医嘱闭环管理系统就是应用自动识别、移动医疗、物联网、自动化等成熟技术，在整个医疗过程中，也就是医嘱生命周期内，实现医嘱执行全过程管理和反馈的相关系统。通过医嘱闭环管理，可以对医嘱生命周期的每个步骤进行严格、透明的控制，确保医嘱得到准确的执行，降低医疗差错，有效控制医疗质量。同时对医嘱执行结果的反馈，可以对当前医嘱做出及时的评价，并制定下一步医疗计划。

（2）关于知识库应用

知识库也叫专家系统，是计算机人工智能学科的一个应用分支，核心组成部分包括：规则库（我们通常说的知识库）、知识库（业务数据库）和推理机（推理引擎）。知识库是基于大数据分析的典型应用，能对临床医护人员的决策提供帮助，因此是電子病历应用等级评审和三级医院等级评审中的必答题。知识库系统应用主要包括：药品知识库、诊断知识、检查知识库、检验知识库、病历知识库、护理知识库和医保知识库以及特别是建立起的针对肺结核、肿瘤等重点疾病早期诊断、预防治疗等特色专业知识库。

3、三个支撑

1）医疗质量与安全管理

由于缺乏信息系统支撑，传统的医疗质量管理存在着事后化、被动化、不可知、不可控等问题，急需通过医疗质量闭环管理系统的建立，形成实时化、环节化、主动化、闭环式的医疗质量管理新模式，实现全院性的医疗环节质控，包含医疗护理、药品、检查检验、医疗设备、电子病历、院内感染等质量监控，涵盖了患者从入院到出院的全部医疗活动过程，实现即时质控、终末质控和反馈改进的统一，形成全流程医疗质量闭环管理。其重点侧重于即时质控和终末质控。

即时质控：实时采集全院各医疗质控环节的监测数据，进行分析预测和实时干预。建立完善的即时质控体系，必须完成以下内容：一是建立质量测评标准知识库，根据国家卫计委颁布的《医院工作制度》、《电子病历基本规范（试行）》、《综合医院分级护理指导原则》、《医疗质量和医疗安全核心制度》等规范标准以及国家、省市相关医疗管理规定要求，建立以电子病历质控为核心的质量测评标准知识库，达到事前有预警、事中有提醒、事后有监控反馈的目标，系统一旦发现问题，即时提醒，并实行全程跟踪，直至错误被修正，促使医疗质量标准持续性不断改进和提高。二是建立实时监测并反馈质控信息的预警干预系统，辅以质量测评标准知识库系统进行实时监督指导。以电子病历质控为例，从病历的时效性、完整性、正确性方面进行预警和干预。护理质量管理的即时质控，需要完成护理风险评估、护理风险预警、护理不良事件上报等内容。我院建设的医疗质量即时质控系统包括：病历质量控制、护理质量控制、临床路径管理、院内感染管理、合理用药以及抗菌药物分级管理等系统。

终末控制：事后评价作为即时质控的补充，主要是通过数据仓库技术进行各项医疗指标（如《三级综合医院医疗质量与控制指标》）的统计、分析、钻取等，为决策者提供科学依据，促进医疗质量的持续改进。我院建设的终末质控系统主要包括医疗质量评价指标系统、病种质量与费用控制系统和满意度调查与控制系统。

2）医院资源管理

（1）医院物流管理系统

根据我院现有的物流管理系统存的在问题，信息化建设侧重点放在：通过集成平台打通物流管理系统与HIS、财务、成本核算系统之间的壁垒，实现互联互通；建立二级或多级库房，实现各病区、手术室、消毒供应室等卫生材料的精细化管理；建立高值耗材全程可追踪管理，以虚拟二级库房管理方式完成对高值耗材的管理，同时利用条码技术、无线应用技术实现对高值耗材的全流程闭环追溯管理。

（2）医院财务和人力资源管理系统建设

基于HRP系统建设，以全成本核算和绩效考核为中心，全面预算管理为主线，建立起事前预算、事中控制、事后分析的闭环管理模式，以多种考核模式量化考核医务、护理、医技以及行政后勤人员的绩效，实现医院财务的全流程闭环管理和绩效管理的科学化。

3）患者智能服务

患者是医院服务的对象，医院除了要为患者提供高质量的临床诊疗服务外，还应该把围绕临床诊疗的其他业务环节如挂号、缴费、预约、排队等也纳入提供优质高效服务的范围，同时拓展院外服务，将院前、院中、院后串联，为患者提供全流程闭环服务，让患者不仅身体康复，还要有良好的就医体验。

诊前系统主要是为患者在来医院就诊前，提供多种渠道的信息查询、预约挂号服务及相关人性化的提醒服务；诊中系统主要是患者在院的就诊服务，建设的重点是导向式的提醒提示（如检查检验导诊单等）、智能的辅诊预约（分时段全预约）以及服务提醒、自助打印等；诊后系统是指患者结束就诊后，为了完善医院服务，通过多种渠道为患者提供健康服务及医院与患者之间相互交流的平台。

三、精细化管理的信息化建设路径

精细化管理必须解决四个方面的问题，首先需要解决数据的存在性问题，即精细化管理所需要的数据应由业务系统自动生成，避免人为录入，这样可以在源头保障数据的准确性、及时性和全面性。其次需要解决数据如何来的问题，即精细化管理所需要的数据从哪个系统里采集以及如何采集，统一采集口径，并实现数据的清洗和标准化。再次需要解决数据的存储问题，以数据仓库为基础，面向主题的数据分类存储方式，这样可以对数据进行比较、计算、筛选、预测、趋势分析和关联分析，将数据转化成精细化管理所需要的信息。最后需要解决信息展现问题，即将有效的信息以恰当的方式清晰地呈现如统一门户、OA、微信、短信、APP等。