姚永治，　权　涛，　管　生，　刘　朝，　李冬冬，　陈　振，　徐浩文

近年来颅内动脉瘤血管内治疗得到迅猛发展，但术后缺血并发症仍有发生［1］，发生率为 5%～6%［2］。主要原因包括支架内血栓形成、弹簧圈突入载瘤动脉、血管痉挛、导丝导管不当操作所致血管损伤形成血栓等。经颅多普勒（TCD）仪通过栓子高强度信号监测微栓子，是微栓子监测金标准［3］。由于灵敏度与特异度较高，微栓子监测成为颈动脉支架成形术及动脉瘤外科术中术后有效监测手段。然而关于颅内动脉瘤介入栓塞术后微栓子监测研究甚少［4-6］，支架植入、弹簧圈突入载瘤动脉、动脉瘤不完全栓塞、动脉瘤大小等是否与术后产生微栓子相关尚不清楚。为了探讨颅内动脉瘤介入栓塞术微栓子产生机制及其对预后的影响，本研究前瞻性分析术后即刻微栓子监测、术后3 d头颅MR弥散加权成像（DWI）检查结果。

1　材料与方法

1.1　研究方法

2016年1月至2017年8月，郑州大学第一附属医院共对介入栓塞术后连续140例颈内动脉段动脉瘤患者尝试进行微栓子监测（知情同意下于术后即刻实施），术后3 d作DWI检查、神经功能评估。收集患者临床资料：①年龄、性别；②动脉瘤大小、瘤颈、是否破裂、栓塞方式（支架辅助、单纯栓塞）、即刻栓塞效果、手术时间；③住院期间药物治疗（包括肝素钠、阿司匹林和氯吡格雷）；④血管危险因素，如伴高血压、糖尿病、吸烟史；⑤住院期间检查（术后即刻微栓子监测，术后1、5 d神经系统检查，术后3 d内DWI检查）。（表1）

1.2　治疗过程

动脉瘤介入栓塞手术在全身麻醉下进行，全身肝素化（普通肝素，50～70 U/kg）。对瘤体破裂患者植入支架释放时，静脉给予负荷量盐酸替罗非班（8 μg/kg，推注时间 3 min）［7］，并予以 0.1 μg·kg-1·min-1维持 24 h，替罗非班泵完前 2 h给予口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，后续每日口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg；对术中植入支架的瘤体未破裂患者，术前给予口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg至少 5 d。

表1　140例介入栓塞术微栓子产生机制分析

1.3　微栓子监测方法及神经功能评估

采用2000S型TCD诊断仪（北京悦琦创通科技公司）监测微栓子。一2 MHz脉冲波监护探头通过弹性头带置于患侧颞窗，待获得同侧大脑中动脉（MCA）最佳血流信号后固定探头；MCA取样深度50～60 mm，取样容积8.0 mm，以尽可能低的增益清晰显示多普勒频谱图。根据第九届国际脑血流动力学会议制订的微栓子信号（microembolic signal，MES）识别标准，设置MES相对强度阈值≥9 dB。微栓子随着血流流动在M模上可见，它是一种呈倾斜、单方向的高信号，在特定选择深度光谱波形中可同时观察。微栓子监测时探头需固定于载瘤动脉远端，如颈内动脉动脉瘤需固定于MCA M1段，并持续监测30 min。

术后DWI检查显示散在点状梗死灶为阳性结果。根据改良Rankin量表（mRS）评分评估神经功能。

1.4　统计学分析

采用SPSS 17.0软件对所有数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，各组间数据比较依据资料性质，采用χ2检验。检验水准为α＝0.05。

2　结果

术后即刻TCD仪监测显示24例（17.1%，24/140）患者有82个MES，平均每台手术发现（3.42±1.98）个，DWI检查显示 96 例（68.6%，96/140）有梗死灶（包括TCD仪监测MES阳性24例），见图1。术后出现缺血并发症13例（9.3%），DWI梗死灶均阳性，其中MES阳性9例，平均每台手术发现（3.67±1.66）个；患者缺血症状均较轻（术后1周mRS评分均≤2分）。支架辅助栓塞患者MES阳性率显著高于单纯弹簧圈栓塞患者（25.8%对 2.0%，χ2=13.491，P＜0.000 1）。MES、DWI梗死灶与缺血并发症均呈相关性（Kendall相关系数分别为0.404、0.217，P值分别为＜0.000 1、0.011）；MES 与 DWI梗死灶也呈相关性（Pearson 相关系数 0.470，P＜0.001）。

图1　颅内动脉瘤介入栓塞术后微栓子监测和DWI检查影像

比较术后即刻MES数和术后DWI梗死灶患者间年龄、性别、动脉瘤大小、动脉瘤是否破裂、栓塞效果、手术时间，差异无统计学意义；比较两者伴有高血压、糖尿病和吸烟史因素，差异也无统计学意义，见表2。

3　讨论

栓塞缺血事件仍然是颅内动脉瘤栓塞术主要问题之一。MES监测可预测缺血事件发生。一项关于症状性颈动脉狭窄患者前瞻性研究表明，微栓子是早期缺血性脑卒中复发的强力预测因素［6］，其阳性患者复发是阴性患者的10倍。另一项研究发现无症状颈内动脉严重狭窄患者同侧MCA MES发生率＞2 个/h 时，局部缺血风险增加［8］。Klotzsch 等［9］报道对35例颅内动脉瘤患者弹簧圈栓塞治疗前后脑动脉瘤远端微栓子进行检测，发现症状性缺血患者检出MES数较高，这似支持了暂时性神经功能缺陷由微栓塞事件引起之假设。有关未破裂动脉瘤栓塞术后MES与DWI阳性病变间统计学相关性已见报道［10］，但MES和DWI阳性病灶与缺血并发症间统计学相关性尚未见报道。本研究发现术后即刻MES和DWI阳性病灶与栓塞事件有相关性。研究表明，动脉瘤支架内或邻近血管血栓形成主要发生于栓塞后 6～12 h，可发现较多 MES［11］。目前微栓子监测最为准确的方法是监测MCA，因为监测过程中须佩戴监护头架，最少需30 min，手持探头监测则会引起干扰。本研究入组动脉瘤均位于颈内动脉，研究结果可能适用于其它颅内动脉瘤。

动脉瘤大小与DWI检测阳性病灶有关［12］。大动脉瘤易形成湍流，导致血栓形成。对于大或宽颈动脉瘤（≥4 mm），通常术中需应用更多弹簧圈，或应用双导管、球囊重塑或支架辅助技术。支架辅助显著增加微栓子风险，可能源于血管表面血栓形成和血管壁损伤［13］；支架作为异物，也可能是微栓子产生原因之一。本研究中支架辅助栓塞术后显示更多MES和DWI阳性病灶。

基于本研究结果，拟提出3个临床应用。首先，高MES可作为密切关注患者术后病情之依据；第二，早期MES检测结果可预测术后脑卒中风险，指导治疗方案选择；第三，早期高MES可作为进一步DWI检查的阳性指标，DWI阳性率高达55%。但有症状的神经功能缺损患者DWI阳性率仅为3%～6%［14］。

表2　术后即刻MES数、DWI梗死灶影响因素比较

尽管MES与围手术期缺血并发症关系密切，但其检测技术尚未在临床上广泛应用。其原因可能在于缺乏大型多中心、前瞻性研究，缺少分析、解释和记录所需专业知识，以及缺乏可靠的MES检测系统（TCD仪不能区分小的无声微栓子）。

本研究不足之处在于缺乏TCD和DWI检查术前术后对比；未予区分气体和红细胞微栓子；受TCD设备限制，较多患者（12.5%，20/160）颞窗不透声而排除；未予分析未破裂动脉瘤围手术期口服抗血小板药物是否有减少MES作用（患者术前3 d均因接受阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg治疗）。

本研究结论认为，支架辅助栓塞是颅内动脉瘤栓塞术后产生微栓子的主要危险因素，缺血症状多较轻。TCD微栓子监测可作为预测颅内动脉瘤栓塞术后缺血并发症的非侵入性、便捷、有效方法。

［参 考 文 献］

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［3］Schubert GA， Thome C， Seiz M， et al.Microembolic signal monitoring after coiling of unruptured cerebral aneurysms：an observational analysis of 123 cases［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2010，32：1386-1391.

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［14］Kang DH，Kim BM，Kim DJ，et al.MR-DWI-positive lesions andsymptomaticischemiccomplicationsaftercoilingof unruptured intracranial aneurysms［J］.Stroke， 2013， 44： 789-791.