刘春明 王正飞 杨龙 兰占占

随着手术技巧、麻醉技术及相关手术器械研制开发水平的不断提高，非体外循环冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)术近年来得到迅速推广。该术式的兴起和改进最大程度上克服了传统手术存在体外循环损伤及心脏缺血再灌注损伤的风险[1-2］。CABG围手术期对患者预后的评估相关的生化指标研究较少，寻找适用于监测围手术期心肌缺血的预警分子具有重要的临床意义。本研究选取心脏型脂肪酸结合蛋白(heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP)和心肌肌钙蛋白 I(cardiac troponin I，cTnI)作为研究对象，评估两者在体外和非体外循环下CABG术围手术期的变化规律，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料 筛选我院自2016年5月至2018年5月，收治的实施CABG术患者70例作为研究对象。根据手术方式的不同将入选患者分为非体外循环组(35例)和体外循环组(35例)，入选标准：①术前均经冠状动脉造影证实；②近期内无急性心肌梗死(1个月内)；③无严重肝、肾、肺功能障碍者；④无急慢性感染、心脏瓣膜病、恶性心律失常、恶性肿瘤及自身免疫性疾病史；⑤无心脏手术史；⑥无合并先心病患者；⑦实验室指标生化血常规正常者；⑧无外周血管病变者。所有入选患者均告知实验的目的及意义并签署知情同意书。

2.方法 (1)非体外循环组：气管插入全身麻醉，术前常规进行全身肝素化，获取乳内动脉及大隐静脉备用，打开心包，确定病变血管，维持心率、收缩压稳定，放置冠状动脉稳定器。采用分流栓、吹CO2的方法，吹散吻合口处的出血，保持吻合部位术野清晰，远端采用7-0 Prolene缝线端侧吻合，近端吻合时，于升主动脉壁采用打孔器打孔后，6-0 Prolene缝线连续缝合。检查各吻合口无出血，鱼精蛋白中和肝素，放置引流管关胸。术后回监护病房。

(2)体外循环组：气管插管低体温麻醉，全身全身肝素化后常规建立体外循环，心表面覆以冰屑，心脏灌注停跳液使心脏停搏，显露靶血管，血管吻合及术后处理同上。

(3)血清H-FABP、cTnI浓度的测定：两组患者不同时间点(术前、术后6h、术后12h、术后24h、术后48h)分别取全血5mL，静置30min后离心5min，取上层血清1.5mL贮存于-80℃冰箱待检测。血清标本统一在我院化验室进行检测，H-FABP浓度测定采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验检测；CTnI采用CTnI试剂盒，严格按照试剂盒操作流程进行操作。动态监测两组患者术前、术后6h、术后12h、术后24h、术后48h等不同时间点血清中H-FABP和cTnI浓度水平的变化。

3.统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差表示，两样本均数的比较采用t检验，多组间差异显著性检验采用单因素方差分析。采用Spearman秩相关的非参数统计方法分析进行相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组一般资料对比 (1)非体外循环组中，男性21例，女性14例；年龄在45～75岁之间，平均年龄(58.9±5.2)岁；合并2型糖尿病6例，高血脂3例，高血压10例；术前心功能：Ⅰ级10例，Ⅱ级20例，Ⅲ级5例；冠状动脉造影示3支病变15例，左主干合并3支病变16例，2支病变2例；LVEF(59.3±6.3)%。

(2)体外循环组中，男性19例，女性16例；年龄在42～76岁之间，平均年龄(58.5±4.9)岁；合并2型糖尿病8例，高血脂5例，高血压9例；术前心功能：Ⅰ级12例，Ⅱ级18例，Ⅲ级5例；冠状动脉造影示3支病变13例，左主干合并3支病变17例，2支病变5例；LVEF(60.8±7.1)%。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.围手术期不同时间点两组血清H-FABP浓度的变化 动态监测两组患者不同时间点(术前、术后6h、术后12h、术后24h、术后48h)血清中H-FABP浓度水平的变化，非体外循环组明显低于体外循环组，差异有统计学意义(P＜0.05，表1，图1)。

表1 两组血清中H-FABP浓度变化的比较(¯±s，μg/L)

表1 两组血清中H-FABP浓度变化的比较(¯±s，μg/L)

组别 体外循环组(n=35)非体外循环组(n=35) t值 P值术前1.62±0.32 1.65±0.29 0.4110 0.6823术后6h 28.63±4.14 22.91±5.67 4.8201 ＜0.001术后12h 48.94±6.26 36.92±4.43 9.2726 ＜0.001术后24h 35.67±5.22 30.36±4.81 4.1756 ＜0.001术后48h 10.66±2.12 7.14±1.63 7.7873 ＜0.001 F值 4.012 4.269 P值 ＜0.05 0.05

3.围手术期不同时间点两组血清cTNI浓度的变化 动态监测两组患者不同时间点(术前、术后6h、术后12h、术后24h、术后48h)血清中 cTNI浓度水平的变化，体外循环组明显高于非体外循环组，差异有统计学意义(P＜0.05，表2，图2)。

4.非体外循环组血清H-FABP浓度和cTNI浓度峰值的相关性分析 非体外循环组血清H-FABP浓度和CTNI浓度峰值的相关性分析进行Spearman秩相关的非参数统计方法分析，结果显示，H-FABP浓度和 cTNI浓度峰值呈正相关(r=0.7577，P=0.006，图3)。

图1 两组血清中H-FABP浓度变化

表2 两组血清中cTNI浓度变化的比较(¯±s，μg/L)

表2 两组血清中cTNI浓度变化的比较(¯±s，μg/L)

组别 体外循环组(n=35)非体外循环组(n=35) t值 P值术前0.13±0.03 0.14±0.04 1.1832 0.2408术后6h 1.76±0.26 1.29±0.23 8.0101＜0.001术后12h 3.25±0.58 2.84±0.46 3.2766＜0.001术后24h 2.33±0.62 1.78±0.52 4.0211＜0.001术后48h 1.28±0.16 0.86±0.18 10.3174＜0.001 F值 4.109 4.681 P值 ＜0.05 ＜0.05

图2 两组血清中cTNI浓度变化

图3 非体外循环组血清H-FABP浓度和cTNI浓度峰值的相关性分析

讨 论

冠心病又称缺血性心脏病，其病因复杂，与不良生活习惯、生活节奏、饮食结构的改变、社会心理压力及社会老龄化等多种因素相关。近年来，冠心病的发病率也呈年轻化趋势，冠心病的防治依然是当前心血管研究的热点问题之一。尽管目前介入技术已在临床上广泛应用，CABG术仍然是内科保守治疗效果差不适宜进行介入治疗患者的主要是治疗方式[3-4］。非体外循环CABG术即不停跳CABG术属于微创手术，相关研究显示，该术式在降低术后并发症、减少术中术后输血量、缩短住院时间及降低高危患者的手术风险等方面疗效显著[5-6］。尽管其对心肌损伤较小，但如何尽早发现心肌损伤，是临床实践中亟需解决的问题[7］。本研究探讨围手术期HFABP和cTnI浓度变化规律，为早期判断心肌损伤提供理论依据。

已知FABP是一种低分子量细胞浆蛋白，主要参与细胞内脂肪酸的转运及代谢，其相对分子量约为14 500，由132个氨基酸组成。正常情况下血液中检测不出，在心肌细胞中的含量较高，当心肌细胞受损时，H-FABP可迅速从胞浆释放入血。研究显示，H-FABP是CABG术后诊断心肌损伤更快速的心肌标志物，对围术期心肌缺血事件能够及时准确做出判断。其灵敏性高，具有较好的阳性预测率[8-9］。

cTnI时一种对心肌损伤高度特异的调节蛋白，仅存在于心房肌和心室肌中，当心肌细胞未受损时，cTnI不能透出细胞膜进入血循环，因此，cTnI是一种理想的心肌细胞特异性标志，具有较高的特异性[10］。

本研究对两组患者不同时间点(术前、术后6h、术后12h、术后24h、术后48h)血清H-FABP和血清cTnI浓度水平的变化进行监测，结果显示，两组患者均升高，非体外循环组水平低于体外循环组，提示H-FABP浓度水平是心肌受损的有效预测指标，非体外循环组对心肌损伤相对较小，且两者均在术后12h浓度水平达到最大值。但有研究显示，血清HFABP浓度升高早于 cTnI，较 cTNI更为敏感[11-12］。动态监测血清中H-FABP和cTnI浓度的变化，为尽早制定围手术期最佳治疗方案，尽早实施干预提供理论依据，最大限度降低术后并发症的发生率。

本研究进一步显示，血清H-FABP和CTNI呈正相关，两者水平越高，提示患者预后越差。联合对两指标进行监测，有助于提高非体外循环CABG术围术期心肌损伤的早期诊断效率。

总之，早期评估非体外循环CABG术术后心肌损伤程度，尽早采取积极有效的心肌保护措施，是非体外循环CABG术后重要的环节。充分了解围手术期H-FABP和cTnI浓度变化规律，对预测非体外循环CABG术后预后具有积极的临床意义。