刘一炫 赵雅红 谢富兰 蒙荣森

脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)主要是右心室分泌的一种具有生物学活性的激素，当心室收到牵张时，会释放入血[1］。心脏会持续的产生少量前体蛋白proBNP。在面对心肌的拉伸和张力反映时，proBNP会被corin酶切割成有活性的BNP和没有活性的N末端前脑利钠肽(NT-proBNP)片段[2］。

尽管BNP和NT-proBNP是按照1∶1分泌的，但是它们的血浆浓度是不一样的，因为它们在体内的半衰期不一样。BNP在体内的清除主要来自于钠尿肽感受器；而NT-proBNP是由肾脏清除。BNP的半衰期是22min，而 NT-proBNP的半衰期是 120min[3］。

在左心室功能不全的患者中，BNP水平是上升的，能够反映心脏舒张不全。BNP在由左向右分流型先天性心脏病(left and right shunt type congenital heart disease，LRS)患儿中是升高的，并且与分流的体积有关[4］。尽管BNP在成人心功能不全的诊断中是一个敏感性的指标。但是目前很少有文献报道NTproBNP在先天性心脏病的变化，特别是在儿童群体中。为进一步为临床指导治疗，本次研究收集了我院LRS患者共80例，探究NT-proBNP在先天性心脏病的变化，为临床诊断与治疗提供一定的依据

资料与方法

1.研究对象 选择我院2011年6月至2016年6月诊断为LRS患儿80例(年龄跨度1～12岁)，男性35例，女性45例。平均年龄为(6.2±0.80)岁。具体情况见表1。病例排除标准：瓣膜功能不全，流出道梗阻；染色体有异常者；严重电解质紊乱者，严重肝肾功能不全、严重感染、恶性肿瘤者。对照组受试者在年龄跟性别上与观察组无统计学差异。所有受试者已获得知情同意，并已通过我院伦理会的批准。

2.研究方法 (1)一般资料的收集：我们对所有入选人员行体格检查并全部详细询问其现病史、既往史、喂养史、家族史，并详细记录。重点包括有无心力衰竭表现，以下两项或以上阳性者，考虑心力衰竭：①体力活动或者运动量受限；②喂养困难：包括喂食时间长，喂食频率高，或者生长受限；③活动时有呼吸困难；④肝脏肿大；⑤水肿。

(2)超声心动图检测：检测指标：①收缩功能：EF和左心室短轴缩短率(FS)。EF＜50%即为收缩功能不全。②左心室室间隔厚度(IVS)，左心室后壁厚度(PWT)，右心室内径(RVD)。③LVESD和LVEDD。④左心房和左心室内径(LAD，LVD)，主动脉根部内径(AOD)，左心房内径与主动脉根部内径之比(LAD/AOD)，LAD/AOD在LRS中是一个体积负荷指标。⑤左心室舒张功能：E波，A波，E/A比值，减速时间。⑥肺循环与体循环血流量之比(Qp/Qs)，Qp/Qs＞1.5则认为有显著分流。⑦肺动脉血流和肺动脉压，肺动脉压 ＞25 mmHg(1mmHg=0.133kPa)即为肺动脉高压。

表1 受试者一般情况分布表[n(%)］

(3)血液标本的收集和NT-proBNP的测定：嘱患者空腹，并在上午7点抽取患者静脉血液样本，送至我院检验科测定空腹血糖、电解质、肝肾功能等常规项目，以排除严重的肝肾功能不全，电解质紊乱。并留取部分样本，于3 500r/min离心15min，分离血清，将血清装好在标本盒中后置于-70℃低温冰箱保存。采用ELISA法测定血清NT-proBNP(ELISA Kit for N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide(NTProBNP)， Product No.SEA485Hu， USCN LFE Science INC)。

3.统计学分析 采用 SPSS 19.0软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组均数比较采用t检验。计数资料采用 χ2检验。采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组患者NTproBNP比较 由表1可知，观察组NT-proBNP水平显著高于对照组，其差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 NT-proBNP在不同组别的分布情况(¯±s)

表1 NT-proBNP在不同组别的分布情况(¯±s)

注：与对照组相比，*P＜0.05

参数 对照组 观察组NT-proBNP/(ng/L) 25.75±7.50 285.84±61.81*

2.心功能分级与NT-proBNP的关系 由表2可以看出，心功能Ⅲ-Ⅳ级的患者NT-proBNP的水平明显高于心功能Ⅰ级和心功能Ⅱ级的患者，其差异具有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表2 心功能分级与NT-proBNP的关系(¯±s)

表2 心功能分级与NT-proBNP的关系(¯±s)

注：心功能Ⅰ级组跟心功能Ⅲ-Ⅳ级组相比较，a P＜0.05；心功能Ⅱ级组跟心功能Ⅲ-Ⅳ级组相比较，b P＜0.05

参数 心功能Ⅰ级 心功能Ⅱ级 心功能Ⅲ-Ⅳ级例数356.73±15.45 45 25 10 NT-proBNP/(ng/L)205.11±11.52a 220.73±11.25b

3.NT-proBNP与相关参数的关系 由表3可知，NT-proBNP升高组，射血分数(EF%)低于NT-proBNP正常组，肺动脉血流，肺动脉压，Qp/Qs高于NT-proBNP正常组，其差异具有统计学意义，P＜0.05。

表3 相关超声参数在各组的分布情况(¯±s)

表3 相关超声参数在各组的分布情况(¯±s)

变量 NT-proBNP正常组(n=16)NT-proBNP升高组(n=64) P值IVS/cm 0.68±0.12 0.65±0.18 0.5299 LVEDD/cm 4.18±1.32 4.16±1.30 0.9564 LVESD/cm 2.82±1.09 2.79±1.11 0.9230 EF/% 64.32±8.56 45.29±8.63 0.0000 LAD/cm 3.18±0.79 3.20±0.95 0.9383 AOD/cm 1.99±0.78 1.78±0.82 0.3580 LAD/AOD 1.71±0.29 1.83±0.32 0.1761 E波 1.12±0.12 0.98±0.30 0.0721 A波 0.72±0.30 0.78±0.28 0.4519 E/A比值 1.90±0.08 1.85±0.13 0.1466肺动脉血流/(mmHg) 11.12±3.22 14.13±3.78 0.0045肺动脉压 16.33±2.56 18.23±1.56 0.0003 Qp/Qs 2.25±0.78 2.89±0.56 0.0003

4.血 NT-proBNP水平与相关参数的直线相关分析 在上述具有统计学差异的指标中，经Pearson直线相关分析显示，NT-proBNP与射血分数呈负相关，与肺动脉血流，肺动脉压，Qp/Qs呈正相关。详见表4。

表4 血NT-proBNP水平与相关参数的相关分析

讨 论

先天性心脏病是儿科最常见的先天性畸形，而其中又以有左向右型心脏病(LRS)最为常见，约占小儿先天性心脏病的50‰～63.6‰[5］。国外有文献报道，先心病发病率为4.05‰～12.5‰，而在我国，其发病率为7‰～8‰，占儿童心血管疾病的首位[6-7］。在临床上，分流量小的患儿可无临床症状，而分流量较大的患者，如为进行及时的干预措施，则会出现生长发育滞后，充血性心力衰竭，肺动脉高压，并且容易合并肺部感染，以及其他相关并发症[8-10］。而等到患儿出现心力衰竭等临床症状时再进行治疗往往较晚，可能造成严重的肺动脉高压等并发症，使治疗难度增大。因此，如何早期发现先心病患儿心功能受损并及时干预治疗，对于先天性心脏病患儿的生活质量有着重大意义。而通过测定血浆中NT-proBNP的变化的方法来评价先天性心脏病患儿的心功能、血液动力学状态，这一方法目前已受到国内外学者的关注。为进一步为临床指导治疗，本次研究收集了我院LRS患者共80例，探究NTproBNP在先天性心脏病的变化，为临床诊断与治疗提供一定的依据。

本次研究表明，NT-proBNP在LRS患者中是升高的，与国外文献报道一致[11-12］。由左向右分流型先天性心脏病患儿因为血液的左向右分流，前负荷增加，进而引起左或右心室增大，最终导致心力衰竭。同时心肌收到牵张，引起NT-proBNP释放入血，从而导致NT-proBNP浓度上升。NT-proBNP水平的上升，表明心脏负荷更大[13］。这也与我们的研究相一致，在NT-proBNP升高的患者中，肺动脉血流，肺动脉压，Qp/Qs更大。

在本次研究中发现，NT-proBNP与Qp/Qs呈正相关，反应了在LRS患者中，肺分流量越大，对于左心室的容量负荷影响就越大，从而使得NT-proBNP的分泌增加；随着肺动脉压力的增加，右心室的负荷压力也随之增加，同样也使得右心室心肌细胞分泌的NT-proBNP增加。因此NT-proBNP可以用于评估LRS患者分流的严重程度。这与Davis等的研究相一致[14］。对于NT-proBNP升高的患者，应予以早期干预治疗。Eva等[15］研究发现，血浆 NT-pro BNP与儿童CHD的严重程度及预后有关，对于血浆NT-pro BNP水平正常，无临床症状及体征的患儿，可暂时不急于干预，对于血浆NT-pro BNP水平明显升高的患儿，经临床治疗后，血浆 NT-pro BNP水平下降意味着病情的好转。

在本次研究中发现NT-proBNP升高组，EF%低于NT-proBNP正常组。与国内许多文献报道相一致，在心功能不全的患者中，NT-proBNP是上升的[16］。

综上所述，NT-proBNP对于LRS的病情判断具有一定的参考价值。