张蕾 勇强 程虹 王国勤 包晶晶 王言憬

膜性肾病(membranous nephropathy，MN)是成人肾病综合征常见病理类型，＞60岁人群发病率位于第一位[1］。静脉血栓栓塞症(vein thrombosis embolism，VTE)是 MN最常见并发症之一，发病率10%～15%，主要包括深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞 (pulmonary embolism，PE)[2］。VTE会影响MN患者治疗效果和预后，严重者会导致死亡，VTE主要影像学诊断方法有彩色多普勒超声、CT血管成像(CT angiography，CTA)、MR血管成像(MR angiography，MRA)或数字减影血管造影术 (digital subtraction angiography，DSA)。CTA、MRA和DSA均价格昂贵，检查耗时，不宜筛查随访，有造影剂不良反应。本研究使用彩色多普勒超声(CDF2)检查疑有VTE MN患者，并对比血栓组和无血栓组患者的实验室检查结果进行对比，旨在探讨CDF2诊断MN患者VTE价值。

资料与方法

1.研究对象 选取2011年11月至2017年10月，于首都医科大学附属北京安贞医院住院经肾穿活检病理证实MN患者104例，男性77例，女性27例，年龄19～83岁，平均(55.0±14.2)岁。肺栓塞均行肺通气灌注扫描肺显像或肺部CTA确诊。

2.仪器与方法 应用日立HI VISION Preirus彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5-1MHz及7-3MHz；东芝Aplio 500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5-1MHz及9-4 MHz。

静脉血栓诊断标准[3］：静脉管腔内见低回声，CDFI：静脉管腔局部血流信号变细为部分性血栓，局部未见明显血流信号为完全性血栓。

3.统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，两组均数比较采用t检验。非正态分布资料采用中位数(M)及四分位数间距(P25，P75)表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.血栓组一般资料 104例MN患者中，血栓组26例(29处)，其中肺动脉栓塞14例(包括7例单纯性肺栓塞)、肾静脉血栓5例、下腔静脉血栓2例、髂静脉血栓4例、下肢静脉血栓4例。VET发生率为24.0%(26/104)。距MN发病时间最长3年余，最短以肺栓塞起病。

2.血栓组与无血栓组实验室检查结果比较见表1 血栓组血清白蛋白低于无血栓组，两组之间差异有统计学意义(P＜0.05)。血栓组血清肌酐、D-二聚体及纤维蛋白原均高于无血栓组，两组之间差异均有统计学意义(P＜0.05)。24h尿蛋白定量及凝血酶原时间两组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组实验室检查结果对比[¯±s，M(QR)］

表1 两组实验室检查结果对比[¯±s，M(QR)］

项目 血栓组(n=26) 无血栓组(n=78) P值22.05±6.95 28.46±8.27 0.002凝血酶原时间 10.85(9.98，19.10) 10.00(9.50，10.50) 0.873纤维蛋白原/(g/L) 5.21±2.47 3.62(3.23，4.20) 0.033 D-二聚体/(μg/L) 915.0(197.75，2578.50) 205.00(124.50，343.50) 0.000肌酐/(μmol/L) 139.8±112.9 78.65(59.70，103.30) 0.023 24h 尿蛋白定量/(mg/24h) 7890.55(3502.11，18925.08) 4848.16(3366.98，15577.51)血清白蛋白/(g/L)0.204

图1 左肾静脉血栓图像 A：灰阶超声显示左侧肾窦内及左侧输尿管走行区可见不规则低回声；B：能量多普勒超声显示低回声内部可见血流信号；C：上述低回声内可探及静脉样血流频谱；D：超声造影主肾静脉低回声内部可见造影剂灌注；E：CTV显示左肾静脉血栓

3.超声诊断VTE 在血栓组26例(29处)中，超声诊断静脉血栓15处，其中5例下肢静脉血栓患者合并肺栓塞，1例肾静脉血栓患者合并肺栓塞，1例肾静脉血栓患者合并下肢静脉血栓及肺栓塞。在5例肾静脉血栓中，1例误诊为肾积水，见图1。

讨 论

MN起病隐匿，极易发生血栓栓塞症，文献报道其发病率29%～60%，可能与对MN并发VTE认知程度和筛查手段有关[1，4，6］。 肾静脉血栓最常见， 而肺栓塞是最严重并发症，如未能及时有效诊断和治疗，会延长住院时间、增加治疗费用，威胁生命，其死亡率高达 35%[5］。

MN发生VTE机制目前尚未明确，既往研究认为，低蛋白血症是发生VTE独立危险因素[6］。本研究结果表明，血栓组血清白蛋白低于无血栓组，两组间差异有统计学意义，与既往研究相符，这可能与低蛋白血症促进肝脏合成凝血因子增多有关。凝血酶原时间、纤维蛋白原和D-二聚体是反映凝血因子激活、纤溶系统亢进的实验室检查指标，本研究中血栓组纤维蛋白原和D-二聚体明显高于无血栓组，表明患者体内发生凝血，激活了纤溶系统，并降解交联纤维蛋白形成了片断。凝血酶原时间血栓组与非血栓组无明显差异，据文献报道，凝血酶原时间减低与血栓栓塞性疾病有关，但正常凝血酶原时间仍然会有血栓形成或栓塞的可能[7］。由于实验室检查存在假阴性和假阳性[6］，MN患者必须结合影像学检查，明确是否存在VTE。

DSA是诊断VTE的金标准，但因其为有创性检查，对比剂易引起急性肾损伤，现很少应用[8］。CTA和MRA具有高敏感性和特异性，但造影剂具有肝、肾毒性，操作复杂，短期内不能重复检查，难以常规筛查和随访[8］。CDF2操作简便、准确性高，可对肾静脉、下腔静脉、髂静脉及下肢深静脉连续扫查，肺动脉内异常回声，三尖瓣反流压差间接估测肺动脉高压，提示肺栓塞。CDF2对静脉血栓筛准确性与超声仪器灵敏度、操作者经验和熟练程度有关[4］。本研究利用的超声声学造影技术(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)，利用造影剂微气泡的声散射功能，经周围静脉注射超声声学造影剂，使造影剂进入循环系统，显示血管更加清晰。造影剂声诺维(SonoVue)是外裹六氟化硫的混悬型微气泡，经肺循环排出，无肝肾毒性，过敏反应发生率很低，更适用于血管造影检查禁忌征，尤其是肾功能不全的患者[9］，为MN患者提供更安全、可靠的影像学检查方法。本组中出现1例肾静脉血栓误诊病例，首次超声检查将扩张静脉内的血栓误认为是肾积水及扩张输尿管内的血凝块，考虑与医生对肾静脉血栓诊断经验不足未全面评估有关。D-二聚体阳性或阴性但高危MN患者应及时行CDF2及CEUS检查，除外VTE存在。

综上所述，CDF2可作为MN患者VTE筛查、疗效评估及随访首选影像学检查方法。