王荣平，朱 梅

（1.河北省沧州市献县中医院名中医馆，河北 沧州 062250；2.首都医科大学附属北京中医医院妇科，北京 100010）

“求子之道，莫先调经”。朱梅认为，中医治疗不孕症时，不能简单地根据时间把月经周期划分为“卵泡期、排卵期、黄体期、月经期”。这样对患者的月经周期进行分期并用药，不能从根本上治疗不孕症。中医治疗不孕症时，应根据患者的生活起居、饮食偏嗜、性格特点及体质等进行综合分析，提出合理的治疗方案。《景岳全书》中说：“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”《万氏妇人科·种子章》中记载：“女子无子，多因经候不调，药铒之辅，尤不可缓。若不调其经候而与之治，徒用力于无用之地，此调经为女子紧要也[1]。”《妇人规》中云：“女子以血为主，血旺则经调，而子嗣、身体之盛衰，无不肇端于此，故治妇人之病，当以经血为先[2]。”《傅青主女科》中记载：“夫胎之成，成于肾脏之精，而胎之养，养于五脏六腑之血……胎非男之精不结，亦非女之精不成[3]。”朱梅在治疗不孕症时，注重调养患者的脾胃功能，保精养血，调整其脏腑的机能，获得了很好的效果。本文主要介绍朱梅治疗不孕症的四则验案，为临床上治疗不孕症提供参考。

病例一

患者，女，29岁，2017年3月18日在朱梅主任处初诊。患者未避孕而未孕1年半，初诊前22天时确诊其存在盆腔积液的症状。患者在14岁时月经初来潮，行经期为7天，月经周期为30～34天，月经量不多，月经来潮前乳房胀痛，月经来潮初始时经血颜色暗，有血块，不存在痛经的症状。刻下症：未避孕不孕，平素怕冷，四末不温，带下黄稠，量多，多梦，纳可，大便软，舌淡暗，苔厚腻，脉细滑。

按：患者脾虚湿蓄，气滞血瘀，瘀血积于胞中，新血不生。对该患者进行治疗的原则是健脾化湿、行气活血。处方为：醋柴胡10 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，炒白术15 g，赤芍12 g，苍术12 g，川芎6 g，炒神曲12 g，土茯苓15 g，瞿麦10 g，桑寄生15 g，枳壳10 g，橘核（破）10 g，连翘10 g，菟丝子15 g。将上述中药以水煎服，每日服1剂，分2次服用。患者共服14剂。服用此方期间监测患者的基础体温，让其使用避孕套避孕。2017年4月2日，患者到朱梅主任处复诊。患者的基础体温上升，舌暗淡，苔薄，脉细滑。仍依前法治疗。但患者舌苔情况好转，提示其湿邪渐清。因此去原方中的苍术，以减轻其燥烈之性，并加莪术6 g，取其活血之功。因患者右侧腋下偶有隐痛，因此加用夏枯草10 g，以清肝散结。将上述中药以水煎服，每日服1剂，分2次服用。服用至2017年4月22日，将前方中的姜半夏改为清半夏，醋柴胡减为6 g 瞿麦减为6 g，夏枯草减为12 g，并加延胡索6 g、北沙参15 g、鸡内金10 g、桔梗10 g、川牛膝15 g、车前子15 g、麦芽15 g，去炒白术、连翘、枳壳、橘核。将上述中药以水煎服，每日服1剂，分2次服用。服用至2017年5月6日，患者到医院检查血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）、孕酮（P）、雌二醇（E2）的水平。检查结果证实患者已孕。

病例二

患者，女，27岁，已婚，2016年6月14日在朱梅主任处初诊。患者进行过两次体外受精-胚胎移植（IVF），但失败。患者在10岁时被确认患有“大三阳”，13岁时月经初来潮，行经期为5天，月经周期为30天。患者经血中无血块，色淡，存在痛经的症状，月经量适中。刻下症：未避孕不孕，带下量可，纳可，易醒，眠轻，易烦躁，大便每日行1次，质软，成形，小便量可，舌暗红舌，舌心有裂纹，苔薄腻，脉细滑。

按：患者脾肾阳虚，冲任虚寒，脉络阻滞，血瘀不畅。加之患者求子心切而不得，思郁过度，致肝气郁结，气滞血瘀，输卵管不畅，阻滞受精致不孕。对患者进行治疗的原则是疏肝养血益气、健脾补肾培中。处方为：柴胡6 g，当归12 g，川芎6 g，丹参15 g，炒白芍15 g，炒白术15 g，黄芩10 g，桑寄生15 g，鸡内金12 g，生地黄12 g，枳壳12 g，苏叶5 g。将上述中药以水煎服，每日服1剂，分2次服用。患者服用21天后，行经5天，月经量适中，痛经的症状得到改善，经血中无血块，偶而发生太阳穴疼痛的症状，带下量可，纳可，入睡困难，大便每日行1次，舌质淡红，苔薄，脉细滑。仍依前法治疗。但去前方中的鸡内金、苏叶，加首乌藤15 g、百合10 g，促进其睡眠。将上述中药以水煎服，每日服1剂，分2次服用。服至2016年8月13日，患者的基础体温出现双相表现，提示其排卵。但患者大便偏黏，提示其湿邪未尽，应为其去湿。弃用前方，重新为患者开处方。处方为：柴胡6 g，当归12 g，黄芩10 g，太子参12 g，白茅根15 g，桑寄生15 g，炒白芍15 g，冬瓜皮15 g，生地12 g，丹参15 g，枳壳12 g，茯神15 g。将上述中药以水煎服，每日服1剂，分2次服用。服至2016年9月13日，患者前来复诊，主诉近日易疲劳。对患者进行治疗的原则为健脾补肾、养血益气。去除前方中的白茅根、炒白芍，加用乌药3 g、赤芍15 g，以活血行气。将上述中药以水煎服，每日服1剂，分2次服用。服至2016年11月21日，检查患者的HCG、促甲状腺激素（TSH）水平。检查结果证实患者怀孕。

病例三

患者，女，26岁，已婚，2017年5月16日到朱梅主任处就诊。患者停经半年，未避孕不孕3年余，无怀孕史或流产史。患者10余岁时确认患有“小三阳”。患者13岁时月经初来潮，行经期为7天，3～4个月行经1次，平素月经量偏多，偶有血块，不存在痛经的症状。刻下症：带下量多，黄稠，经前阴痒，小腹胀，偶有心烦，纳可，眠差，入睡困难，大便2～3日行1次，大便偏干，舌红，苔薄有沫，脉细滑。患者就诊当日对其进行尿妊娠试验。患者进行该试验的结果为阴性。

按：患者的症状为内热偏盛、心神被扰。患者小腹胀，提示其气机不畅、肝气郁滞。患者肝郁乘脾，运化失调，痰湿内聚，血行不畅，日久瘀阻胞宫。对患者进行治疗的原则是清热化湿，疏肝解郁。处方为：滑石块15 g（先煎），猪苓10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，生地黄12 g，阿胶珠12 g，蛇床子5 g，白鲜皮15 g，桃仁10 g，醋香附6 g，醋柴胡6 g，黄芩10 g，淡豆豉6 g，郁金12 g，丹参15 g，醋莪术10 g。将上述中药以水煎服，每日服1剂，分2次服用。患者服用14天后，停用前方，让其服用猪苓汤加味。该方剂的组方为：滑石块15 g，黄芩10 g，淡豆豉10 g，茯苓12 g，猪苓12 g，泽泻12 g，桃仁8 g，醋柴胡12 g，丹参6 g，醋莪术10 g。将上述中药以水煎服，每日服1剂，分2次服用。服至2017年6月5日，患者到朱梅主任处复查。患者的基础体温上升14天，纳可，大便每日行1次，舌暗红，苔薄腻，脉细滑略弦。对患者进行尿妊娠试验。患者进行该试验的结果为阴性。

病例四

患者，女，29岁，2017年3月26日患者到朱梅主任处初诊。患者未避孕不孕2年，无怀孕史或流产史。患者14岁月经初来潮，行经期为7天，月经周期为60～180天，月经量少，经血颜色暗红，经血中有少量的血块，不存在痛经的症状。患者被确诊患有多囊卵巢综合症4年有余。刻下症：月经稀发，无经期乳房胀痛的症状，口中生疮，脐周时胀，近日带下量不多，纳可，大便每日行1次，大便质软、不成形，舌淡暗嫩，苔薄，脉沉细。

按：患者的病情为多囊卵巢综合症所致不孕，其脾肾不足，气滞血瘀。对患者进行治疗的原则是健脾补肾、活血行气。处方：熟地黄15 g，山茱萸15 g，北柴胡10 g，炒白术15 g，车前子15 g，川芎15 g，菟丝子30 g，香附10 g，生黄芪15 g，伸筋草30 g，益智仁15 g，首乌藤15 g，乌药10 g，北沙参30 g，红藤15 g，地龙10 g。将上述中药以水煎服，每日服1剂，分2次服用。服至2017年4月15日，患者月经未至，其基础体温上升6天。对患者继续进行治疗。治疗的原则仍以健脾补肾为主，行气活血为辅。将前方中的川芎减为10 g，去伸筋草、首乌藤、红藤、地龙，加大血藤30 g、杜仲炭10 g、焦神曲15 g、败酱草10 g。将上述中药以水煎服，每日服1剂，分2次服用。服至2017年4月26日，患者到医院检查血清HCG、P、E2的水平。检查结果证实患者已孕。

小结

朱梅指出，治疗妇人之病，首辨病因，次辨病性，详询患者饮食起居、观察其性情变化。朱梅治疗不孕症时，将调养先天肝肾和调理后天脾胃相结合，审证求因，用药简单有效。在对上述四位患者进行治疗时，朱梅均使用了健脾药、行气舒肝药、利水渗湿药、清热药、活血养血药，有效地将患者的肝肾、脾胃调理到了正常的状态，从而促使其怀孕。