刘成彪，崔世昌，王维山，王金宝，孙启栋

山东省临沂市中心医院 普外二科，山东临沂 276400

胰腺癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，发病率逐年升高，恶性程度极高，预后极差，确诊后5年内生存率仅为5%[1]。根治性手术是目前唯一可能治愈该疾病的方法，但胰腺癌可切除率低，术后复发率高，预后差。研究显示，胰腺癌具有早期淋巴结转移的特性，约80%的患者有淋巴结转移[2]，有报道直径＜2 cm的胰头癌中，35.4%存在胰周淋巴结转移。胰腺癌这些病理特点也导致了经典的胰十二指肠切除术无法保证足够切除范围从而不能达到R0切除的标准。因此，对于胰头癌行胰十二指肠切除术的同时实施一定范围的区域淋巴结清扫是必要的[3]。近年来，随着手术技术的进步和临床研究的深入，胰头癌区域淋巴结清扫的范围和相关理念也在不断变化，特别是全胰腺系膜切除理念在胰十二指肠切除术的应用引起了许多学者的注意，并进行了相关的研究。淋巴示踪技术中使用的纳米活性碳，由于其染色方便、淋巴趋向性高，能主动运输和被动运载至淋巴管和淋巴结，在淋巴结内停留，达到淋巴靶向示踪的目的，使纳米碳示踪剂技术在甲状腺癌、乳腺癌、胃癌等淋巴转移为主的恶性肿瘤诊治过程中被广泛运用[4-6]。为进一步对此进行研究，笔者将纳米碳示踪剂应用于胰头癌行全胰腺系膜切除的胰十二指肠切除术中，对清扫范围及区域淋巴结清扫情况展开临床对照研究。

对象和方法

1 研究对象 选择临沂市中心医院2015年1月-2017年9月收治的96例胰头癌患者作为研究对象，将患者按照随机数字表法随机分为实验组和对照组。实验组48例，男27例，女21例，年龄33 ～72(52.9±2.15)岁；对照组48例，男29例，女19例，年龄35 ～ 71(53.6±3.25)岁；两组基线特征差异无统计学意义(表1)。纳入标准：1)术前临床诊断为胰头恶性肿瘤(图1)；2)术前评估能手术切除(全胰腺系膜切除的胰十二指肠切除)；3)治疗方法得到我院医学伦理委员会批准，并于术前向患者或家属交代并签署知情同意书。

表1 两组胰腺癌患者基本情况比较Tab. 1 Baseline data of two groups

2 手术方法 两组患者均行全胰腺系膜切除的胰十二指肠切除术。1)实验组：纳米碳混悬液(重庆莱美药业有限公司生产，每支1 ml/50 mg)。纳米碳颗粒直径约150 nm，而毛细血管内皮间隙为30 ～50 nm，毛细淋巴管内皮间隙约500 nm，因此肿瘤附近注射纳米碳后不进入血管，而能够顺利进入毛细淋巴管，随着淋巴循环聚集、滞留在淋巴结中，使淋巴结染成黑色。纳米碳的注射部位、深度、剂量是根据既往文献报道及我们早期的预实验结果而定。开腹探查未见转移灶后打开胃结肠韧带，游离结肠系膜前叶直至胰腺下缘，探查发现肠系膜上动脉、腹腔干或肝总动脉未受肿瘤侵犯，充分暴露胰腺头部，将纳米碳混悬液用1 ml注射器分上、中、下三点注入胰腺头部腺体内，每点约0.3 ml，共0.9 ml，注射时回抽避免误入血管。注射部位距离十二指肠内侧约0.5 cm，太接近十二指肠易穿刺入十二指肠，且弥散效果差，造成示踪失败；注射深度为胰腺前被膜下约1 cm，过浅易造成示踪剂聚集于前被膜下，致胰头后方淋巴组织不显色，过深易穿透胰头，示踪剂进入胰头后方周围组织，使胰腺后方系膜内组织全部黑染，淋巴显色失败，手术区域界限不清，不利于手术操作。注射完毕后纱布轻压5 ～ 10 min，胰腺头部及周围淋巴组织在肉眼或手术用放大镜(DVI，2.5×)下可辨识(图2)，然后行全胰腺系膜切除的胰十二指肠切除术，淋巴结清扫范围：幽门上及下淋巴结(No.5，No.6)，肝总动脉前方淋巴结(No.8a)，肝十二指肠韧带淋巴结(肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结，No.12bl，12b2，12c)，胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结(No.13a-b)，肠系膜上动脉右侧淋巴结(No.14a-b)，胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结(No.17a-b)。完整切除钩突及全胰腺系膜，肠系膜上动脉右侧180°做到骨骼化，并周围染色淋巴结及脂肪组织一并切除。对于切除的淋巴结脂肪组织，手术医师根据是否染色和腹腔淋巴结分组进行分别取材(图3)。2)对照组：上腹部正中切口进腹，探查全腹和相关动脉，未见转移灶后打开胃结肠韧带，游离结肠系膜前叶直至胰腺下缘，探查发现肠系膜上动脉、腹腔干或肝总动脉未受肿瘤侵犯，则行全胰腺系膜切除的胰十二指肠切除术并标准淋巴结清扫(No.5，6，8a，12b1，12b2，12c，13a-b，14a-b，17a-b)。

3 观察指标 统计两组病人手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症、获取淋巴结数、阳性淋巴结数。

4 统计学处理 采用SPSS16.0软件对研究数据进行分析，计数资料以n(%)表示，采用χ2检验；计量资料以-x±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组围术期情况比较 96例胰头恶性肿瘤患者均顺利完成全胰腺系膜切除的胰十二指肠切除术，术后病理均证实为胰头部恶性肿瘤。肿瘤直径0.9 ～ 4.5 cm，实验组肿瘤直径 (3.3±1.0) cm，对照组肿瘤直径(3.1±1.15) cm，差异无统计学意义(P=0.234)。手术时间：实验组(5.0±2.1) h，对照组(4.8±1.7) h，对照组中需要注射纳米碳示踪剂，相对总手术时间稍长，但无统计学差异(P=0.128)。术中出血量实验组(499±220) ml，对照组(522±320) ml；住院时间实验组(16±2.1) d，对照组(17±5.2) d，两组比较无统计学差异(P=0.079)。见表2。

2 两组术后淋巴结检出情况比较 两组手术均获成功。实验组中吸附纳米活性碳的淋巴结明显黑染，使胰头部胰腺系膜对应区域与周围器官、血管能形成相对清晰的界限，清扫区域淋巴结及紧贴于胰腺及周围组织的淋巴结，手术时较易观察到。在本实验中实验组应用纳米碳示踪剂后所切除的标本中纳米碳留存于淋巴结中(图4)，致使黑染淋巴结比例较高，特别是难以辨认的较小的淋巴结能较好的显示，使术后检出的淋巴结总数、转移性淋巴结数较对照组多。检出淋巴结数总数，实验组(18.0±1.7)个，对照组(13.0±2.5)个；转移淋巴结检出个数，实验组(6.0±2.1)个，对照组(3.0±1.1)个；在检出淋巴结总数、转移性淋巴结检出数方面，实验组的淋巴结检出数明显较多，两组差异有统计学意义(P均＜0.05)。见表2。

3 两组术后总并发症发生率比较 术后腹腔感染、腹腔出血等并发症发病率和严重程度分级情况差异无统计学意义(P均＞0.05)。术后腹腔内发生感染共5例，其中实验组2例，对照组3例，均发生于术后胰漏且引流时间较长的患者，予保持腹腔引流通畅，根据细菌培养、药敏结果行抗感染治疗，感染均控制良好。术后胰漏，实验组8例，对照组10例，均经保守治疗治愈，未因胰漏行手术治疗，两组差异无统计学意义(P=0.541)。对照组术后1例出现腹腔内出血，保守治疗效果差，行介入栓塞治疗，止血效果良好，顺利出院。见表2。

讨 论

淋巴结转移是影响胰胰腺癌患者预后的重要因素之一，有淋巴结转移的胰腺癌患者预后明显差于无淋巴结转移的患者[5-7]。要准确评估患者病情、肿瘤分期、预后以及淋巴结清扫的效果，需要在术后切除标本中找到足够多的淋巴结，淋巴结检出数量对肿瘤的分期及预后判断有重要意义，检查的淋巴结数过少可能导致淋巴转移信息的遗漏和病理分期的偏倚[8-9]。Adham和Singhirunnusorn[10]提出以病理分期为基础的胰腺癌术后预后分析受到检出的总淋巴结和阴性淋巴结数量的影响，建议在胰腺癌根治性手术中至少切除并检出15枚淋巴结。复旦大学胰腺肿瘤研究所发现，当检出淋巴结总数≥12个时，患者的中位生存期为18.3个月，检出数＜12个时，中位生存期为17.4个月，提示检出淋巴结个数对预后存在一定影响[7]。另外，检出淋巴数目在淋巴结阴性的患者中更加适用，尤其当检出淋巴结数目＞12个时，患者的预后更好(中位生存期为21.3个月)，他们推荐胰头癌根治术最低淋巴结检出数为15个，胰体尾癌根治术最低淋巴结检出数为12个。本研究中淋巴结切除检出数量(18±1.7)个，淋巴结阳性数量(6±2.1)个，均高于复旦大学肿瘤研究所，证明纳米碳示踪技术有助于淋巴结切除及术后病理检出。

表2 两组围术期情况及术后并发症比较Tab. 2 Comparison of perioperative indicators and postoperative complications of patients in two groups

图1 胰腺癌术前CTFig. 1 Preoperative CT image of pancreatic cancer

图2 术中肉眼下可识别的染色淋巴结Fig. 2 Dyed lymph nodes

图3 切除的黑染的淋巴结Fig. 3 Excised stained lymph nodes

图4 染色淋巴结病理切片(HE×20)Fig. 4 Pathological section of dyed lymph nodes (HE×20)

恶性肿瘤根治性切除标本中检出淋巴结的数量取决于外科医师术中淋巴结清扫的范围、切除标本中淋巴结检出方法和检出者的经验、细致程度。对于胰头癌行胰十二指肠切除淋巴结的清扫范围一直是争议的焦点[11-13]。大量资料表明胰腺癌患者需行标准胰十二指肠切除+区域淋巴结清扫。2012年Adham和Singhirunnusorn[10]证实应用全胰腺系膜切除(total mesopancreas excision，TmpE)理念，胰头癌R0切除率可提高至80.7%。但由于胰腺系膜并非明确的系膜组织，与周围各器官的界限不清，导致在手术过程中难以进行。

胰腺癌患者因肿瘤大小不一，其胰腺组织及周围组织厚薄程度存在个体差异，如何更加精确地注射纳米碳使其更好染色成为新的问题，我们的经验是可以行术中超声确定注射的准确部位和深度，利于操作。有研究显示，纳米碳混悬液在乳腺癌、甲状腺癌纳米碳示踪前哨淋巴结的实验中，乳腺癌中总剂量为0.4 ～ 0.6 ml[13]，甲状腺癌中总剂量为1 ml[14-16]。本实验中注射剂量为每个注射点0.3 ml，共0.9 ml，此剂量纳米碳混悬液注射后周围淋巴结染色明显，容易辨认，分界较清。当纳米碳剂量≤0.6 ml时部分病例不能清楚显示周围淋巴结，同时也不利于术后淋巴结的检出；当纳米碳剂量≥1.5 ml时则使胰头周围组织染色太深影响解剖层次的辨认[17-18]。

综上所述，纳米碳示踪技术应用于胰头癌行全胰腺系膜切除的胰十二指肠切除术是安全的，并未增加术后出血、胰漏、腹腔感染等并发症的发生率。该技术的应用提高了术后切除标本中淋巴结的检出率，利于淋巴结清扫范围、病理分期、预后的评估。同时纳米碳示踪技术使胰头周围淋巴脂肪组织与周围血管等组织界限更清晰，利于行全胰腺系膜切除的胰十二指肠切除术的进行[19]。

1 Jemal A， Siegel R， Ward E， et al. Cancer statistics， 2009［J］. CA Cancer J Clin， 2009， 59（4）： 225-249.

2 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 胰腺癌诊治指南（2014版）［J］. 中华消化外科杂志， 2014， 13（11）： 831-837.

3 De Reuver PR， Mittal A， Neale M， et al. Extended pancreatoduodenectomy as defined by the International Study Group for Pancreatic Surgery is associated with worse survival but not with increased morbidity［J］. Surgery， 2015， 158（1）： 183-190.

4 崔世昌， 刘成彪， 史宪杰， 等. 不同TNM分期胰腺癌患者根治性切除术疗效分析［J］. 国际外科学杂志， 2015， 42（6）： 376-379.

5 叶斯斯， 张婷婷， 苏丹， 等. 影响胰腺导管腺癌患者术后生存的多因素分析［J］. 解放军医学院学报， 2016， 37（1）： 20-23.

6 Jang JY， Kang MJ， Heo JS， et al. A prospective randomized controlled study comparing outcomes of standard resection and extended resection， including dissection of the nerve plexus and various lymph nodes， in patients with pancreatic head cancer［J］.Ann Surg， 2014， 259（4）： 656-664.

7 罗国培， 肖志文， 刘祖强， 等. 胰腺癌淋巴转移诊治进展与处理规范［J］. 中国癌症杂志， 2014， 24（2）： 81-86.

8 刘洋， 董家鸿. 胰腺癌综合治疗的临床研究进展［J］. 解放军医学院学报， 2014， 35（1）： 95-98.

9 崔世昌， 夏云强， 顾万清，等. Ⅲ期胰腺癌患者根治性手术的可行性［J］. 中华肝胆外科杂志， 2016， 22（2）：103-106.

10 Adham M， Singhirunnusorn J. Surgical technique and results of total mesopancreas excision （TMpE） in pancreatic tumors［J］. Eur J Surg Oncol， 2012， 38（4）： 340-345.

11 Wittel UA， Makowiec F， Sick O， et al. Retrospective analyses of trends in pancreatic surgery ： indications， operative techniques， and postoperative outcome of 1，120 pancreatic resections［J］. World J Surg Oncol， 2015， 13 ： 102.

12 Polom K， Roviello G， Generali D， et al. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for treatment of ovarian cancer［J］. Int J Hyperthermia， 2016， 32（3）： 298-310.

13 Montgomery LL， Thorne AC， Van Zee KJ， et al. Isosulfan blue dye reactions during sentinel lymph node mapping for breast cancer［J］.Anesth Analg， 2002， 95（2）： 385-388， table of contents.

14 Hao RT， Chen J， Zhao LH， et al. Sentinel lymph node biopsy using carbon nanoparticles for Chinese patients with papillary thyroid microcarcinoma［J］. Eur J Surg Oncol， 2012， 38（8）： 718-724.

15 苗毅. 规范化实施胰十二指肠切除术几个关键问题［J］. 中国实用外科杂志， 2016， 36（8）： 821-824.

16 Hartwig W， Gluth A， Hinz U， et al. Outcomes after extended pancreatectomy in patients with borderline resectable and locally advanced pancreatic cancer［J］. Br J Surg， 2016， 103（12）：1683-1694.

17 Balaban EP， Mangu PB， Yee NS. Locally Advanced Unresectable Pancreatic Cancer： American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Summary［J］. J Oncol Pract， 2017， 13（4）：265-269.

18 Liu CL， Yang TL， Chen BF. Sentinel lymph node mapping with emulsion of activated carbon particles in patients with pre-mastectomy diagnosis of intraductal carcinoma of the breast［J］. J Chin Med Assoc， 2003， 66（7）： 406-410.

19 Ying H， Dey P， Yao W， et al. Genetics and biology of pancreatic ductal adenocarcinoma［J］. Genes Dev， 2016， 30（4）： 355-385.