刘轶敏　刘 宇　霍 力*　陈丽萌　王正华　胡 亚　李雪梅　景红丽　陈黎波　廖 泉　李 方

继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是一种慢性代谢性综合症，由长期低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度合成和分泌血甲状旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)导致，包括甲状旁腺增生或腺瘤、钙磷代谢紊乱、异位钙化、骨痛、瘙痒及心血管事件增多等。SHPT是慢性肾脏病常见并发症，也可见于肠吸收不良综合症、范可尼综合症、肾小管酸中毒、维生素D缺乏或抵抗、妊娠及哺乳等病理与生理过程[1]。

SHPT治疗一般首先采取饮食控制、药物治疗和血液净化等保守疗法[2]。随着SHPT进展，患者逐渐对保守治疗产生抵抗成为难治性SHPT时，需行甲状旁腺切除术，常用术式包括次全切除、完全切除伴自体移植和完全切除。

近年来，虽然甲状旁腺完全切除成为推荐术式，但容易并发顽固性低钙血症和无动力性骨病[3]。因此，国内学者希望尝试次全切除与术后药物控制联合治疗难治性SHPT，缓解症状同时减少术后并发症，并推迟复发时间[4-6]。然而，术前影像评估对SHPT患者次全切除术时机与术式选择至关重要。

SHPT患者术前影像学评估方法主要有B超、CT与核医学甲状旁腺显像[7]。有研究表明，核医学甲状旁腺显像方法诊断SHPT患者功能亢进甲状旁腺组织灵敏度和特异度高，分别可达98%和100%[8-9]。根据甲状旁腺核医学显像结果进行甲状旁腺次全切的患者术后复发率要明显低于B超(2%∶10%)[10]。因此，国外普遍将核医学显像方法用于SHPT患者术前评估。国内目前的研究主要局限在诊断效能分析上，对SHPT患者甲状旁腺显像影像学特点与血钙磷代谢之间关系缺乏详细完整的研究报告。基于此，本研究将回顾性分析SHPT患者甲状旁腺显像图像特点，并与血钙磷代谢及PTH检查结果进行比较，以期为SHPT患者治疗方案选择提供更多信息。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2006年9月至2016年12月中国医学科学院北京协和医院临床确诊或疑似的125例继发性甲旁亢患者，其中男性50例，女性75例；年龄(49.8±14.4)岁；收集甲状旁腺双时相显像结果及显像前后1月内患者血PTH(正常范围12～65 pg/ml)、血钙(正常范围2.13～2.70 mmol/L)和血磷(正常范围0.81～1.45 mmol/L)检测结果。

1.2　检测方法

甲状旁腺显像按常规采用双时相法。示踪剂为99Tcm-甲氧基异丁基异腈(99Tcm-2-methoxy isobutyl isonitrile，99Tcm-MIBI)，放射化学纯度＞95%，注射剂量为370 MBq(10 mCi)，所用仪器为SIEMENS E.CAM®双探头SPECT仪[德国西门子(中国)有限公司]，低能针孔准直器[德国西门子(中国)有限公司]。药物注射后15～30 min和2～3 h分别采集早期和延迟期图像，双期均包含正常位及抬高位2帧图像，正常位(距离颈部体表10 cm仅包括完整甲状腺组织)图像用于观察甲状旁腺摄取情况，抬高位(扫描范围含部分腮腺及心脏)用于观察上纵隔异位甲状旁腺组织。每帧采集150 k。

1.3　影像评价指标

由两位有经验的核医学医师独立阅片，使用视觉分析法观察双期图像扫描野内示踪剂分布情况，判读标准。

(1)病灶。早期相甲状腺显影清晰，甲状腺及甲状腺外区域可见单异常放射性浓聚区，延迟相甲状腺影像基本消退，原放射性浓聚区消退不明显，则明确诊断功能亢进甲状旁腺组织，记录病灶(+)。双期相甲状腺及甲状腺外区域隐约可见放射性浓聚区，则诊断为可疑功能亢进甲状旁腺组织，记录病灶(±)。双期相均未见异常浓聚影，则为病灶(-)。

(2)病例。≥1个病灶(+)和/或(±)，为99Tcm-MIBI显像阳性病例，统计阳性病灶数量、部位及形态；病灶(-)的患者为99Tcm-MIBI显像阴性。

1.4　统计学方法

应用IBM 22.0统计软件对所有数据进行分析，所有定量资料以均数±标准差形式表达，分析前先做正态性检验及方差齐性检验，若为正态分布且方差齐，则采用参数检验方法进行t检验或方差分析，否则采用非参数检验，两组之间比较用M-W检验，多组之间比较用K-W检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　甲状旁腺显像结果

图1　6例患者双期99Tcm-MIBI显像图

在125例继发性甲状旁腺功能亢进患者中，99Tcm-MIBI显像阳性72例，阴性53例。72例阳性患者中，40例为单发病灶，18例双发，14例多发(≥3个)。共显示病灶122个，(+)69个；(±)53个，其中88个病灶为结节状，34个病灶呈片状，边界欠清晰。72例99Tcm-MIBI阳性患者中44例病灶位于一侧，24例位于双侧，4例患者病灶位于甲状腺外(如图1所示)。

2.2　甲状旁腺显像结果与血PTH及钙磷代谢的关系

(1)在125例患者中，72例99Tcm-MIBI显像阳性患者的血PTH为(999.1±943.1)pg/ml，明显高于53例99Tcm-MIBI显像阴性患者的血PTH(164.5±218.5 pg/ml)，因不符合正态分布，使用非参数M-W检验，差异有统计学意义(Z=-6.569，P＜0.05)，如图2所示。

图2　99Tcm-MIBI显像与血PTH相关性散点图

血PTH＜100 pg/ml的99Tcm-MIBI显像阳性患者8例，阴性33例；PTH在100～200 pg/ml的阳性患者18例，阴性13例；＞200 pg/ml的阳性患者46例，阴性7例。

(2)99Tcm-MIBI显像阳性患者血钙平均为(2.5±0.3)mmol/L，阴性患者血钙平均为(2.4±0.2)mmol/L，均在正常范围内。但阳性与阴性间差异有统计学意义(Z=-3.895，P＜0.05)，如图3所示。

表1　单发病灶摄取程度和形态与钙磷及PTH的关系(x-±s)

图3　99Tcm-MIBI显像与血钙相关性散点图

(3)大部分99Tcm-MIBI显像阳性患者血磷为(1.5±0.8)mmol/L高于正常范围，阴性患者血磷为(1.1±0.3)mmol/L，基本正常，但差异无统计学意义。

2.3　阳性病灶与血PTH及钙磷代谢的关系

在72例99Tcm-MIBI阳性患者中共检出阳性病灶122个，40例单发病灶患者血PTH为(708.4±802.5)pg/ml，明显低于18例双发和14例多发(≥3个)病灶患者血PTH，分别为(1208.9±934.6)pg/ml和(1559.5±1060.1)pg/ml，差异有统计学意义，但双发与多发病灶患者血PTH差异无统计学意义。单发、双发及多发患者血钙分别为(2.5±0.3)mmol/L、(2.5±0.2)mmol/L和(2.6±0.2)mmol/L，差异无统计学意义。单发血磷正常，双发及多发血磷明显增高，均值分别为(1.1±0.6)mmol/L、(1.8±0.8)mmol/L和(1.9±0.8)mmol/L，单发与双发及多发血磷间差异有统计学意义(Z=-2.992，Z=3.336；P＜0.05)，但双发血磷与多发血磷无显著差异。

2.4　单发阳性病灶与血钙磷代谢的关系

为比较病灶99Tcm-MIBI浓聚程度、形态、双期变化特点与血钙磷代谢的关系，摈弃其他影响因素，本研究对40例单发病灶患者做进一步分析。

病灶按双期浓聚99Tcm-MIBI量及随时间变化情况，将40例单发病灶患者分为4组。①双期病灶(+)组，16例，早期与延迟期同时明显显影；②双期病灶(±)组，8例，早期与延迟期同时显影欠清晰；③双期逐渐消退组，12例，早期显影明显但延迟期消退；④双期逐渐明显组，4例，早期隐约显影，延迟期明显增强。4组间血PTH及钙磷分别进行两两非参数M-W检验及4组间卡方检验，提示差异无显著性意义，40例单发病灶患者再按病灶形态分为32例呈结节状，8例呈斑片状，比较两组间差异，提示无显著性意义，见表1。

3　讨论

甲状旁腺SPECT显像所使用的示踪剂99Tcm-MIBI是亲脂性的具有阳离子特征的放射性药物，早期在病灶中的放射性分布与局部血流灌注成正比，一旦进入细胞则主要进入线粒体内，其在线粒体内的浓度是细胞外浓度的1000倍。SHPT患者功能亢进的甲状旁腺组织细胞内富含大量线粒体，能够高度摄取99Tcm-MIBI并长时间滞留[11-12]。因此，甲状旁腺显像结果应与反映甲状旁腺组织功能亢进程度的PTH相关，本研究也证实了这个结论。99Tcm-MIBI显像阳性患者血清PTH明显高于阴性患者，特别是在PTH＞200 pg/ml，99Tcm-MIBI阳性率为86.8%(46/53)，而当PTH＜100 pg/ml时，99Tcm-MIBI阳性率仅有19.5%(8/41)。随着甲状旁腺显像阳性病灶数量增多，血PTH也明显增多。值得注意的是，虽然二者均可以反映甲状旁腺组织功能亢进程度，但甲状旁腺显像结果灵敏度不高，体现在阳性与阴性患者的血PTH波动范围大，且阳性与阴性组重叠严重。

本研究中发现，SHPT患者甲状旁腺功能亢进组织存在不对称性：①部位不对称，单侧(44/72=61%)发生率要高于双侧(24/72=33%)；②摄取程度不一致，所显示的122个病灶中，摄取明显增高，明确(+)的病灶占57%(69/122)，可疑(±)为43%(53/122)；③摄取增高灶形态不一致，结节状病灶为72%(88/122)，边界欠清晰的片状浓聚灶为28%(34/122)，这些影像特征可以为次全切手术提供术前定位帮助。需要注意的是，功能亢进的甲状旁腺组织对99Tcm-MIBI的浓聚程度与血PTH升高无明显关系，因此手术切除时，需要切除所有阳性病灶，方能缓解甲旁亢症状。此外，双期显像浓聚灶的变化情况也与血PTH升高无关系，表明无论是早期还是延迟期99Tcm-MIBI显像，出现阳性病灶的SHPT患者即可考虑为功能亢进甲状旁腺组织。

SHPT患者药物治疗后，是否有功能自主性甲状旁腺腺瘤形成(三发性甲状旁腺功能亢进)，是临床关心的问题，此类患者意味着保守治疗效果不好，必须行手术治疗才能控制症状。99Tcm-MIBI显像中病灶形态是否对腺瘤与增生的鉴别有帮助，尽管本研究无手术病理结果对照，无法准确直接判断，但本研究结果间接发现，利用99Tcm-MIBI显像浓聚灶形态进行鉴别困难较大，因为SHPT患者如出现功能自主性甲状旁腺腺瘤时常伴血钙升高，本研究中出现血钙明显增高患者所占比例少，表明大部分患者功能亢进的甲状旁腺组织仍处于增生状态，但结节样病灶占到72.1%(88/122)，在单发病灶结节状病灶研究中，尽管其血PTH高于斑片状病灶，但此种差异并无显著性，也支持这个观点。

SHPT患者低血钙和(或)高血磷是病因，PTH升高是机体代偿，通过治疗一般SHPT患者的血钙、磷不会明显增高。本研究中大部分患者血钙在正常范围内，尽管99Tcm-MIBI阳性与阴性患者存在明显差异，血钙水平仍基本稳定，且不随病灶数增多而改变。血磷波动范围则较大，且会随着阳性病灶数增加而明显增加，并出现异常，表明SHPT患者甲状旁腺功能亢进程度增加时，血磷变化较血钙更敏感。

综上所述，99Tcm-MIBI甲状旁腺显像结果与SHPT患者血PTH升高程度有关，PTH无明显升高(＜100 pg/ml)SHPT患者，利用核医学甲状旁腺显像方法进行病灶定位诊断效果差，当PTH＞200 pg/ml时，99Tcm-MIBI监测能力明显提高。阳性病灶数增多时常伴血磷异常。由于甲状旁腺显像时病灶浓聚的程度、双期变化特点及形态与PTH升高无明显相关性，对腺瘤与增生的鉴别困难。因此，手术需切除99Tcm-MIBI所有阳性病灶方可缓解SHPT患者的甲状旁腺功能亢进症状，核医学甲状旁腺显像有助于术前病灶定位诊断。

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