孙广志，　杨静茹，　许振兴，　修玉才，　万　超，　王天仪，　李　杰

1.解放军第二六六医院 骨科，河北 承德 067000；2.承德市第六人民医院 骨科，河北 承德 067000

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)为椎间盘变性、纤维环破裂及髓核突出等改变导致相应平面神经根、马尾神经受压所出现的症状。近年来，该病的发病率呈上升趋势，流行病学研究显示，男性LDH的发病率达1.9%～7.6%，女性达2.5%～5.0%，多发于老年人群，常表现为颈、肩、腰腿痛，降低患者生活质量[1-2]。微创外科是外科学发展方向，微创手术已成为LDH患者在传统手术与保守治疗之间的理想选择。目前，治疗LDH患者的微创手术较多，包括椎间盘镜(micro-endoscopy，MED)技术、经皮椎间孔镜技术等。传统椎板开窗髓核摘除术(fenestration discectomy，FD)需剥离棘突及关节突、椎旁肌，导致其支配的神经损伤，使肌肉去神经化，发生肌肉变性与萎缩，术后可发生腰部疼痛；而经皮椎间孔镜髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED)可在狭窄的手术操作通道内找到椎间孔部位，在椎间孔镜下找出突出的髓核，对神经根、骨质结构及相应的软组织等有保护作用[3-4]。本研究选取自2014年7月至2016年9月解放军266医院收治的96例老年LDH患者为研究对象，分别采用FD、PTED进行治疗，旨在比较两种方法的临床疗效及安全性。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究共纳入96例LDH患者，所有患者均符合《腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识》[5]中腰椎间盘突出症的诊断标准。纳入标准：(1)年龄>45岁，神经受压症状明显，下肢有放射性疼痛，受压神经支配区域存在感觉障碍及肌力减退，直腿抬高试验及股神经牵拉试验阳性，影像学检查显示单节段单侧腰椎间盘突出不伴侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚钙化；(2)出现相应的下肢肌力减退，感觉麻木，经6周正规保守治疗，症状无缓解或加重；(3)经医学伦理委员会批准，患者知情同意且签署知情同意书。排除标准：(1)腰椎不稳引起腰腿痛或腰椎滑脱Ⅰ度以上，无法耐受俯卧位者；(2)存在手术禁忌证或广泛性腰椎狭窄、椎间盘感染性病变、脊柱侧凸畸形者；(3)合并精神障碍疾病、孕妇及无法耐受手术者。采用随机数表法分为A组和B组，每组各48例患者。A组：男性29例，女性19例；年龄51～64岁，平均年龄(57.15±1.03)岁；突出型13例，脱出型28例，游离型7例。B组：男性28例，女性20例；年龄50～65岁，平均年龄(57.18±1.02)岁；突出型14例，脱出型29例，游离型5例。两组患者的性别、年龄、分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法A组患者行FD术，气管插管全身麻醉，取俯卧位，在C型臂X线机透视下定位责任椎体，以病变椎体为中心，经正中入路切口长5～7 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，剥离椎旁肌，椎板拉钩牵开椎旁肌，显露病变间隙上下椎板及关节突关节，咬除部分椎板行开窗，骨窗大小1.5 cm×1.5 cm，去除硬膜外黄韧带，显露硬膜囊、受压神经根及椎间盘组织，摘除突出的髓核组织及椎间盘内变性的髓核组织，扩大神经根管与侧隐窝，使神经根完全松懈。放置引流管，逐层缝合切口。B组患者行PTED术。取俯卧位，X线透视下体表金属定位侧腰部穿刺部位，并画线标记。常规无菌铺巾，以1%利多卡因局部麻醉，沿棘突中线旁2～3 cm处经皮穿刺，后拔出针芯，在椎间孔镜下确认椎间盘突出的位置与病变程度，插入导丝并将针拔出，沿导丝方向插入可扩张的导管，充分扩大手术通道，摘除病变的椎间盘髓核组织，显露神经根、黄韧带、后纵韧带，以生理盐水充分冲洗，探查神经根确认彻底松解，嘱患者咳嗽，见硬膜囊搏动良好，逐层缝合[6]。术后2周，指导两组患者进行腰背肌功能锻炼，3个月内避免重体力及剧烈活动。

1.3观察指标记录两组患者的手术时间、住院时间、术中出血量、切口长度等。应用改良Macnab疗效评定标准评定两组患者的疗效优良率：优，症状完全消失，恢复原来工作和生活；良，有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可，症状减轻，活动受限，影响正常的工作和生活；差，治疗前后无差别，甚至加重。

优良率=(优+良)例数/总例数×100%

应用Lehmann腰椎功能评分、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数问卷表(Oswestry disability index，ODI)评价腰椎功能、疼痛度、功能障碍程度。Lehmann腰椎功能评分满分100分，得分越高腰椎功能越好；VAS评分满分10分，得分越高，疼痛越严重；ODI指数涉及10个条目，满分50分，得分越高，功能障碍越严重。两组血清炎症因子水平分析：手术前及术后6个月，取空腹静脉血3 ml，离心后采用酶联免疫吸附试验测定血清白细胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子(tumour necrosis factor-α，TNF-α)水平。观察两组患者并发症的发生情况。

2　结果

B组的手术时间较A组明显延长，但B组的住院时间较A组明显缩短，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；B组术中出血量明显少于A组，切口长度明显短于A组，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。A组和B组Macnab疗效优良率分别为83.3%(40/48)和91.7%(44/48)，两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组患者术后Lehmann评分均较术前明显上升，且B组高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后VAS评分、ODI评分均较术前明显降低，且B组低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。两组患者术后IL-1β、IL-6、TNF-α均较术前明显降低，且术后B组IL-1β、IL-6、TNF-α均明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。术后6个月，B组出现一过性麻痹1例；A组出现腿疼症状2例，发生感染3例，出现麻木伴肌力下降2例，均经营养支持及椎间盘摘除钉棒固定融合术缓解。B组并发症的发生率为2.1%(1/48)明显低于A 组的14.6%(7/48)，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　两组患者的临床治疗情况比较

表2　两组患者Macnab疗效优良率比较/例(百分率/%)

表3　两组手术前后腰椎功能、疼痛度、功能障碍程度比较评分/分)

注：与本组术前比较，①P<0.05

表4　两组患者血清炎症因子水平比较

注：与本组术前比较，①P<0.05

3　讨论

LDH为较常见的骨科疾病，在老年人群中发病率较高。该病的病理改变在于椎间盘变性、纤维环破裂、脊柱髓核突出导致神经根及硬膜囊受压，继而引起腰腿痛、脊椎活动受限等临床症状，其发病与腰部损伤史、防范意识差、训练或工作强度大等多种因素有关。近年来，随着人们生活方式的改变及工作压力加大，该病的发病率呈逐年上升的趋势，严重影响患者的生活质量[7-8]。LDH的发病机制复杂，其典型特征为腰腿疼痛，结合X线、CT、MRI等影像技术可作出诊断，而LDH的有效治疗也是临床工作的重点[9]。手术是治疗LDH的主要方法。其中， FD是外科治疗LDH的常用手术方法。但该术式创伤性较大，术中可能需要去除部分椎板及关节突关节，造成周围肌肉组织及韧带剥离，对椎体骨性结构具有较大的破坏性，可降低术后脊柱的稳定性，造成术后远期稳定性丧失、继发椎间孔狭窄等并发症[10]。近年来，PTED在临床上应用广泛，该术式在C型臂X线机透视下定位穿刺，经椎间孔入路，直接在内镜可视下切除突出的髓核，减压神经根。因此，PTED是治疗LDH的有效微创手术，同时配合双极射频消融技术行止血、纤维环的轴皱缩成形，减轻术后神经根周围炎症因子(IL-1β、IL-6、TNF-α等)及瘢痕化，椎间盘消融去神经化，可改善术后腰痛症状。目前，有研究发现，PTED较FD更适用于各种类型的LDH，但不论何种手术切除均可能导致椎间盘容积及所维持的高度丧失，同时可能使相邻上下椎体形成的一体结构遭到破坏，产生多种中远期并发症，尤其对于老年体弱患者，PTED是否仍较FD在临床疗效上具有优势，尚需进一步研究[11-12]。

赵锡武等[13]对椎间孔镜与椎板开窗治疗LDH的临床效果进行了前瞻性研究，结果显示，PELD组的手术时间与FD组比较，差异无统计学意义；而PELD组术中出血量、切口长度、并发症的发生率均较FD组降低或减少。本研究结果显示，B组采用PTED术后其手术时间较A组明显延长，与上述研究结果不同，这可能与本研究纳入的对象均为老年患者有关。同时，本研究中，B组患者的住院时间、术中出血量、切口长度、并发症的发生率明显短于或低于A组，这与上述研究结果相似。因此，与FD相比较，PTED应用于老年LDH患者，虽然会延长手术时间，但可显著缩短住院时间，减少术中出血量，降低切口长度。在临床疗效及疼痛度、腰椎功能恢复等方面，巩陈等[14]观察了椎间孔镜神经根减压松解术与FD治疗单节段单侧LDH患者的临床疗效。结果显示，两组患者治疗的有效率分别为96.5%和94.6%，两组间比较，差异有统计学意义；两组术后6、12个月ODI评分、VAS评分均明显降低，且术后12个月，两组ODI评分、VAS评分较术后6个月显著降低，但未进行组间比较。本研究结果显示，B组术后6个月Macnab疗效优良率为91.7%(44/48)，与A组83.3%(40/48)比较，差异无统计学意义；两组术后VAS评分、ODI评分均降低，这与上述研究结果相似。此外，B组术后Lehmann评分高于A组，B组VAS评分、ODI评分低于A组，证实PTED术治疗LDH的疗效与FD相近，且PTED术后患者的腰椎功能恢复好，疼痛轻。刘世伟等[15]比较了PTED与传统FD治疗LDH的术后疼痛介质、炎性因子水平，结果显示，术后PTED患者血清疼痛介质及促炎因子IL-1β、IL-6、TNF-α均明显低于FD患者。本研究结果显示，B组患者术后血清IL-1β、IL-6、TNF-α明显低于A组，这与上述结果相近。因此，与FD术相比较，PTED术在有效治疗LDH的同时，在降低患者炎症反应方面更有优势。

综上所述，FD和PTED治疗老年LDH患者的疗效相近，但PTED可有效缩短患者的住院时间、减少术中出血量，降低并发症的发生率，同时可改善患者的腰椎功能、疼痛度，降低炎症反应，促进康复。

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