刘 莹 蔡水江 黄 煌 潘越峻 邓西龙

广州市第八人民医院重症医学科，广东广州 510000

自2013年首次发现人感染 H7N9禽流感病例以来[1-2]，新（突）发病毒性传染病事件始终没有停息，截至2017年1月16日，国内累计报告人感染H7N9共918例，359例死亡[3]。中国正在经历第五H7N9人类感染的流行，广东省也是重灾区，仅1月份新增病例21例，死亡10例，并发现两例病毒变异株，本次流感起病急，重症比例高，常快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），影像技术在ARDS诊断和病情评估中起着非常重要的作用，床旁胸片敏感性和特异性不高，CT又存在放射性损伤、转运风险和隔离防护问题，肺部超声可使肺部病变床旁快速可视化，具有实时动态的优点。但目前应用肺部超声动态监测重症人感染H7N9禽流感患者肺部病变的研究甚少，本文拟通过对近期收治的1例重症人感染H7N9禽流感确诊病例每日实施肺部超声监测，并结合胸部CT、DR的影像特点进行分析总结，分析有关实验室指标与肺通气超声评分之间的关系，进一步明确肺部超声在评估重症人感H7N9禽流感并ARDS患者病情严重程度及预后中的价值。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2017年2月在我院就诊的“发热待查”患者1例为研究对象，患者男，44岁，广州货车司机，既往有慢性乙肝病及吸烟史，发病前8～12d有3次宰杀活鸡并食用流行病学史，以发热、畏寒起病，伴咳嗽、咳血丝脓痰、胸闷、气促症状，影像学检查提示肺炎，广州市疾病预防和控制中心检测H7N9禽流感病毒核酸阳性，由广东省省级专家联合会诊确诊“重症人感染H7N9禽流感并ARDS”，治疗后根据指南解除隔离[4]。入选患者和家属对本次研究知情，并在参与研究同意书上签字。

1.2　肺部超声检查

均由同一位经过重症超声统一培训与认证的医师进行操作，使用美国GE LOGIQ便携式超声仪，2 ～ 7MHz宽频弧形探头，每日晨间30°仰卧位固定部位实施肺部超声检查：于双侧锁骨中线第2和第5肋间及腋前线、腋后线同水平位置共12个区域行肺部超声检查，动态监测肺部病变，并保存视频资料进行肺通气超声评分，间断行床旁胸片及胸部CT检查对比。

1.3　肺通气状况及超声影像学定义及评分标准[5]

（1）正常通气区域：出现肺滑动征及A线或孤立的B线（小于3根），标记为N；（2）中度肺组织失气化：表现为多条间隔清晰的B线，标记为B1；（3）重度肺组织失气化：表现为密集融合的B线，标记为B2；（4）肺实变：肺出现类似肝样组织结构及支气管充气征，标记为C；当肺实变合并胸腔积液时，计为C/P。每个区域选择通气最差值。肺通气评分方法：N为0分，B1为1分，B2为2分，C或C/P为3分。将12个区域评分累加即为当次肺通气超声评分（LUS）。

1.4　观察指标与评分

收集每日体温、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）、肺泡 - 动脉氧分压差（A-aDO2）、氧合指数、淋巴细胞计数、APACHE-Ⅱ评分、CPIS评分资料，分析临床指标与肺通气超声评分之间的关系。

2　结果

2.1　肺部超声评分变化特点

治疗后患者肺通气超声评分短暂升高后逐渐下降，体温、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）、肺泡 -动脉氧分压差（A-aDO2）、急性生理与慢性健康评分（APACHE-Ⅱ）及临床肺部感染评分（CPIS）与其变化趋势基本一致，随着病情好转，体温、CRP、WBC、A-aDO2、CPIS评分、APACHE-Ⅱ评分逐渐下降，氧合指数、白细胞、淋巴细胞逐渐升至正常，在肺通气超声评分下降到一定程度后氧合指数明显改善。见图1。

图1　患者每日指标变化情况

2.2　床旁胸片和肺部 CT影像特点

治疗后患者肺部胸片和CT提示病变范围逐渐减小，病灶逐渐吸收、淡化，同期肺部超声征象随着肺部病变发生相应的改变。见图2。

3　讨论

重症人感染H7N9禽流感，常快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），后期治疗效果差，病死率高[6]。影像技术在ARDS诊断和病情评估中起着非常重要的作用，但床旁胸片的敏感性和准确性不高，2012年ARDS柏林标准明确指出胸部CT诊断ARDS的双肺致密影的特异性高于胸片[7]，因存在放射性损伤和转运风险，对需要标准防护且进展迅速的重症人感染 H7N9禽流感并ARDS患者很难实时监测肺部病情变化。而肺部超声可使肺部病变床旁快速可视化，每一个征象均源于肺部的生理与病理生理学本质，具有实时动态的优点，可进一步促进对肺部病理生理变化的深入理解[8]，既往研究也表明肺部超声敏感性和特异性均高于胸片[9]。

图2　患者影像学变化（住院第1、5、9天）

本例患者以高热、畏寒起病，很快进展为肺炎并出现急性呼吸窘迫征，潜伏期约7～12d，起病第3天首次社区就诊，第5天住院治疗，第6天发展为重症肺炎同时转入ICU及抗病毒治疗，第9天实验室确诊，发热持续12d，第16天H7N9病毒核酸首次转阴，共氧疗 13d，时间分布上与既往研究统计相符[10]。通过对本例患者每日实施肺部超声监测发现，随着病情好转，体温、CRP、WBC、A-aDO2、CPIS评分、APACHE-Ⅱ评分逐渐下降，氧合指数、白细胞、淋巴细胞和血小板逐渐升至正常，肺通气超声评分逐渐下降，间断床旁胸片和肺部 CT影像学提示患者肺部病变范围逐渐减小，病灶逐渐吸收、淡化，同期肺部超声也随着肺部病变发生相应的特征性改变，通过肺部超声监测可实时指导机械通气参数的调整以及发现胸腔积液、气胸等并发症[11-13]。该病例肺部超声特点与有关病例报导基本一致[14-16]。本研究存也在一定的局限性：（1）尽管由同一位经过统一培训与认证的医师进行操作，难以避免受操作者熟练程度以及对结果判定产生的影响；（2）肺通气的改变是个连续的过程，肺部超声在判断程度较小的通气改变时区分度有限；（3）只对每日晨间进行肺通气超声评分，未监测多个时间点的肺通气情况，不足以代表一整天的肺通气状况。

总之，床旁肺部超声与胸部CT的一致性较好，无需转运患者，减少传染性疾病的传播和交叉感染，能准确获得动态的影像学资料，实时提供病情线索，实现早诊断、早治疗，在评估重症人感染H7N9禽流感并ARDS患者病情严重程度及预后中具有较高的临床意义和实用价值。

[参考文献]

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