陆启同，刘志勇，蒲振业

(东南大学附属中大医院 胸心外科，江苏 南京 210009)

心房颤动(房颤)是一种常见的心律失常，在风湿性心脏瓣膜病患者中房颤的发病率可达65.24%[1]，严重影响患者的生存质量。房颤发病机制的复杂性决定了其治疗的困难性。射频消融改良迷宫Ⅳ术治疗心房颤动已经取得了较好的效果，它的窦性心律转复率高达76%～92%[2]，但部分患者术后难以维持窦性心律。研究[3]表明，胺碘酮在预防心脏手术后房颤的发生中有其独特的作用。我们对心脏瓣膜置换同期行改良左房盒式5区法双极射频消融改良迷宫术的患者，术后给予胺碘酮3～6个月，随访6～48个月，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013年1月至2016年12月我院住院的56例患者纳入本研究，均诊断为风湿性心脏瓣膜病合并房颤。本组病例的房颤病程定义为首次发现房颤或者确诊房颤距入院的时间。术前心功能分级采用纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准。入院后再次查体并行心电图及心脏彩超明确房颤诊断，所有患者均为长程持续性房颤。手术指征为瓣膜器质性病变合并房颤且症状明显，或者患者主观要求心脏手术同时消除房颤。研究对象中男32例，女24例，年龄(53.2±10.4)岁；NYHA Ⅲ～Ⅳ27例(48.3%)；风湿性心脏病的病程(19.2±7.2)年；房颤病程(11.2±5.7)年；左心房内径(LAD)为(56.0±7.1)mm，其中LAD>6.0 cm 8例；左心室舒张末期容积(LVEDV)为(128.8±35.1)ml；左心室射血分数(LVEF)为52.0±9.5；二尖瓣病变49例，合并主动脉瓣病变24例，三尖瓣病变32例，冠脉病变3例；合并高血压病18例，糖尿病7例，脑卒中3例。

1.2 手术方法

患者均在中低温体外循环下完成手术，消融设备均为Atricure干式双极消融笔，消融方法采用改良左房盒式5区法。常规正中开胸，建立体外循环，心脏停跳后游离右、左心房后壁心包返折处以及右、左肺静脉前庭。右左肺静脉前庭以Atricure双极消融笔各行6道环形消融线，切断Marshall韧带，切除左心耳，经左心耳做至左上肺静脉消融线，并同时再行两条分别通往左房顶部和主动脉根部的消融线；经右上肺静脉小切口行左、右肺静脉环状消融线之间的左房上部连线；切开房间隔，在左房右后下壁做一小切口，经此切口完成左房下部连接线及二尖瓣峡部的消融线，至此完成左房后壁盒状消融线并形成5个相互独立消融区。行瓣膜置换的心内手术后，关闭左侧心腔，开放升主动脉，行冠状静脉窦与下腔静脉、冠状静脉窦与三尖瓣环之间的两条消融线。心脏复跳后常规应用胺碘酮，常规放置心外膜起搏导线。

1.3 术后处理及随访

手术结束后患者入ICU监护治疗。拔除气管插管后给予胺碘酮200 mg口服，每天1次，连续服用3个月。若患者术后早期(术后1周内)出现房颤(心电图提示的房颤，发作时间超过15 min，或每次发作不足15 min但24 h内超过2次)[4- 5]，给予胺碘酮静脉泵入，或口服胺碘酮200 mg，每天3次，1周后减量至每日1次；术后3个月复查心电图，如为窦性则终止服药，如为房颤则持续服药至术后6个月。抗凝治疗同常规瓣膜置换手术。

术后每3个月随访1次，行心电图检查。如患者有心悸、头晕等不适但心电图未见明显异常，则予以24 h动态心电图检查。根据术后最后1次心电图结果，除正常窦性节律外，均定义为转律失败。

2 结 果

2.1 手术结果

所有患者均行瓣膜置换+改良左房盒式5区法迷宫Ⅳ术，其中置换机械瓣48例，生物瓣8例；双瓣膜置换24例，二尖瓣置换25例，主动脉瓣置换7例；同期行三尖瓣成形32例，冠脉搭桥3例。体外循环时间为(100.5±24.9)min，主动脉阻断时间为(61.9±21.4)min，房颤消融时间平均20 min。

2.2 住院及随访情况

56例患者术后无二次开胸止血，无恶性心律失常需起搏器植入。住院期间29例患者出现房颤或其他非窦性心律，应用抗心律失常药物后，49例患者出院时为窦性心律(87.5%)。出院病例无失随访，随访时间6～48个月。最后1次随访时，窦性心律的转复率为80.3%(45/56),其中LAD>6.0 cm者2例。

3 讨 论

瓣膜性心脏病患者，尤其是二尖瓣病变患者合并房颤的发病率较高。房颤可降低心输出量，易致血栓形成，使风湿性心脏病患者卒中的发生率增加，增加死亡危险性[6]。由于瓣膜病变患者房颤发病率高，危险大，因此许多心脏外科医师探索在瓣膜手术的同时进行房颤的治疗。目前，对药物难治性房颤和长程持续性房颤，迷宫Ⅲ手术的疗效最为肯定。但迷宫Ⅲ手术采用切与缝技术，操作较为复杂，耗时较长，增加了心肌缺血的时间，也增加了术后并发症发生风险。采用能量替代切与缝技术，如射频消融技术，使得手术操作大为简便，方便外科医师在瓣膜手术同期行改良迷宫手术治疗房颤。最近的1篇meta分析收集了文献报道的传统迷宫手术、射频消融和冷冻消融的手术结果，显示传统迷宫手术的病例中年轻患者及阵发性房颤的构成比显著高于后者，消除这些因素后，房颤转复率射频消融改良迷宫术与传统迷宫手术无显著性差异[7]。

COX及其后的学者在保证临床效果的前提下，已将迷宫手术作了一系列的简化，减少了环绕上腔静脉的切口。更新的研究[8]表明，单纯行左心房系统的消融与双侧心房同时行消融，结果并无显著性差异。本组病例均行双房双极射频消融，包括隔离左右肺静脉，左房顶，左房后壁，冠状静脉窦的周围，并切断Marshall韧带，将所有消融线连接起来，在左房后壁形成5个盒状独立消融区。双极射频消融可产生透壁连续的线性损伤，损伤范围因消融时间和损伤的深度而异。消融达到透壁时仪器有明确提示，保证了消融安全并使电隔离阻断完全，简化了手术过程。研究[9- 10]表明，尽管双极射频消融能量能引起心肌组织的透壁性损伤，但因消融的温度低，心肌仍保留一些微小血管维持组织活性，从而降低了术后肺静脉狭窄的发生率。

无论采用何种技术，术后早期(1周内)房颤的复发率均较高，但术后早期发生的房颤对药物治疗反应较好。胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，但它具有全部4类抗心律失常作用[11]，能够非选择性阻滞k+通道，延长心肌动作电位时程，延长不应期，有利于消除折返和异位心律，选择性阻断Na+通道和钙通道，有β受体阻滞作用和非竞争性抑制α受体作用；同时该药增加膜稳定性，降低心肌细胞自律性，控制房颤复发，不良反应和毒副作用发生率较低，有较高的安全性和耐受性。本组有29例在术后1周内出现房颤，发生率达47.5%，与文献报道的射频消融迷宫术后早期房颤复发率35%～60%[12]相似。可能与术后心房消融线愈合过程中不应期缩短，产生较小的折返环，在消融线间产生折返有关。经治疗后随访6～48个月，大部分患者恢复窦性心律。

本研究结果显示，瓣膜手术同期行改良左房盒式5区法迷宫Ⅳ术，手术操作简单，效果安全可靠，术后辅助性应用胺碘酮，转复窦性心律的比例较高。相信随着样本量的扩大和随访时间的延长，治疗效果可能会更加可靠。当然对于生物瓣膜置换或行瓣膜成形术的患者，消除房颤无疑可避免长期抗凝，减少出血及心脑血管栓塞等风险。对于行机械瓣膜置换的患者，射频消融是增加疾病负担还是改善预后似乎是个问题。由于风湿性瓣膜病伴发房颤的发生和维持的机制尚不清楚，对手术方式优劣性的评判缺乏金标准，故经验性的结果导致现在的射频消融术式既使取得了较高的成功率，其相关的解释仍然缺乏足够的说服力。要提高房颤的治愈率及减少房颤复发，还必须回到房颤机制研究这一根本上来。