储冰冰，陈继樑，邓 刚 ，杨开明

（1.大理大学基础医学院，云南大理 671000；2.大理滇西司法鉴定中心，云南大理 671000）

1 案例资料

赵某，女，19岁，因“被人打伤后头、腹部疼痛伴头部流血2 h余”于2017年9月20日到当地医院急诊科就诊留观治疗。入院诊断为“头皮裂伤；头皮下血肿；全身多处软组织挫伤”。入院后完善相关检查，给予伤口清创缝合、抗炎、止痛、对症支持治疗，患者病情稳定，症状好转，但右下腹部疼痛持续并伴有阴道少量流血，遂转妇科继续住院观察治疗后出院。患者平素月经正常，受伤时为本次月经周期第20天，距下次月经8 d。彩超检查示：子宫后方积液38 mm；膀胱子宫凹积液20 mm；右侧卵巢探及大小为37 mm×23 mm紊乱回声包块，CDFI（color doppler flow imaging，彩色多普勒表现）显示环状血流信号；右侧卵巢大小为26 mm×22 mm。人绒毛膜促性腺激素（HCG）检验结果为＜10 mIU∕mL，血常规检测无异常。诊断为：“右侧卵巢黄体破裂出血”。

2 讨论

黄体是由卵泡发育成熟排卵后卵泡壁塌陷，毛细血管及结缔组织长入后演化为具有内分泌功能的细胞团，于排卵后7～8 d体积和功能达到高峰，若排出的卵子未受精，黄体在排卵后9～10 d开始退化。排卵后到下次月经来潮之间为黄体期，一般为月经周期的第15～28天。在这一时期，卵巢的黄体可由某种原因发生破裂、出血，一般出血量在200 mL左右，严重者可达1 000 mL以上，个别可危及生命。黄体破裂多发生在生育年龄，随着年龄的增大，排卵次数的增多，黄体破裂的机率下降。

黄体破裂分为自发性破裂和外力作用导致的破裂。若黄体囊腔内压升高、卵巢功能紊乱、凝血功能异常造成的黄体破裂为自发性，而剧烈的运动、增加腹压的用力或外力撞击腹腔等会因外力作用而导致外伤性黄体破裂〔1〕。黄体破裂常表现为腹痛、阴道流血，腹痛常发生在一侧，临床上右侧多见。腹痛与腹腔内出血量有关，出血量少，腹痛不明显，出血量较大，会演变为全腹痛，并伴恶心呕吐、眩晕、出冷汗甚至休克。阴道出血有时很少，甚至可无阴道出血。盆腔检查时患侧附件压痛比较明显，有时会触及边界不清晰的包块伴压痛。

黄体破裂出血临床上要与急性阑尾炎、输卵管妊娠破裂、急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转相互鉴别。卵巢黄体破裂缺乏特有症状，误诊率很高，有文献报道误诊率高达96%〔2〕。卵巢黄体破裂血常规检查白细胞计数正常或稍升高，血或尿的HCG为（-），当妊娠黄体破裂时HCG（+）。有学者认为治疗前CT检查活动性出血和腹腔积血深度可以作为黄体破裂手术的预测性预警信号，腹腔镜检查可及时诊断，避免误诊〔3〕。

外伤性黄体破裂出血的司法鉴定少见，但鉴定时首先要明确黄体破裂及出血量与外伤之间的关系，外伤时间与月经周期之间的关系，因为只有黄体形成之后，外力作用才可以造成黄体破裂。而作为法医临床学检查则要明确造成外伤的外力性质、外力作用时间、外力大小及着力点〔4〕。外伤性黄体破裂在我国现行的《人体损伤程度鉴定标准》中并未有相关条款，参与度在相关评定标准里面也未明确说明。我们认为，在外伤史明确的情况下，可参考易旭夫〔4〕等人提出的类似异位妊娠破裂与外伤关系的法医学评定。若外伤是主要因素，外伤占75%；若是有外伤且自身也有可造成黄体破裂的相关疾病，伤病之间不容易区分时，伤病共同作用各占50%；若伤情轻微，外伤属于次要因素，外伤占25%；外伤属于辅助因素或诱因，外伤占12.5%。若被鉴定人外伤致黄体破裂出血，还可根据出血量及是否手术等指征来进行人体损伤程度的司法评定。本案例中，被鉴定人有腹部外伤史，外伤时间恰处于黄体形成期间，但因伤情轻微，在本次外伤致右侧卵巢黄体破裂的关系分析中，外伤参与度为25%，为次要因素。

［参考文献］

〔1〕MOHAMED M，AL-RAMAHI G，MCCANN M.Postcoital hemoperitoneum caused by ruptured corpus luteal cyst：a hidden etiology〔J〕.Journal of Surgical Case Reports，2015，2015（10）：120.

〔2〕林霞，易旭夫，陈晓刚，等.卵巢破裂与外伤关系的法医学鉴定〔J〕.法律与医学杂志，2004，11（4）：288-291.

〔3〕LEE M S，MOON M H，WOO H，et al.Ruptured Corpus Lu⁃teal Cyst：Prediction of Clinical Outcomes with CT〔J〕.Ko⁃rean J Radiol，2017，18（4）：607-614.

〔4〕易旭夫，邓振华，廖志钢，等.异位妊娠破裂与外伤关系法医评定〔J〕.法医学杂志，2001，17（2）：99-101.