周根 李彦钊 邓东风 董斌 张绪新 刘群 徐国伟

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种致死率和致残率较高、治疗困难的疾病，给社会和家庭带来沉重的打击[1]。Hunt-Hess分级是目前最常用的蛛网膜下腔出血分级，Hunt-Hess级别高低与其预后好坏成反比，级别越低预后就越好。目前高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗的时机选择依旧存有争议[2]。研究和探讨高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗的时机选择，对于了解其疾病进展、是否早期能够干预对控制病情进展、改善预后都具有很重要的指导意义。本研究回顾性分析大连大学附属中山医院神经外一科自2012年1月至2017年12月收治的颅内囊状动脉瘤Hunt-HessⅣ～Ⅴ分级的患者的临床资料，现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者64例（Hunt-HessⅣ级48例，Ⅴ级16例）分为2组，暂缓手术组和急诊手术组，每组32例患者。暂缓手术组：Ⅳ级24例，男性10例，女性14例；Ⅴ级8例，男性3例，女性5例；入院给予基本治疗待意识状态较前有改善或者散大瞳孔较前直径有减小后再行血管内栓塞联合持续腰大池引流治疗。即刻手术组：Ⅳ级24例，男性11例，女性13例；Ⅴ级8例，男性4例，女性4例；急诊行血管内栓塞联合持续腰大池引流治疗。2组年龄、病程、瘤颈、临床分级，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，具体内容见表1。2组患者的颅内动脉瘤位置分布见表2。本研究经大连大学附属中山医院伦理委员会通过；受检者均签署知情同意书。

表1 2组高级别颅内动脉瘤患者一般资料比较（Mean±SD）

二、纳入与排除标准

纳入标准：（1）经头颈部血管CTA或DSA明确诊断为自发性动脉瘤性蛛网膜下腔出血；（2）术前Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级；（3）发病时间＜12 h。排除标准：外伤性动脉瘤破裂、合并脑血管畸形或烟雾病、伴有严重心肺疾病或者多器官功能衰竭、伴有凝血功能障碍。

表2 高级别颅内动脉瘤位置分布（例）

三、影像学检查

所有患者入院急诊建立输液通道、维持生命体征平稳后均行头颈部脑血管检查，包括头颈部血管CTA、DSA检查。

四、治疗方法

暂缓手术组：患者入院后给予基本治疗，如对症治疗、预防动脉瘤破裂，绝对卧床休息，保持安静状态避免情绪激动，持续吸氧，给予尼莫地平静脉泵入，给予甘露醇（125 mL，1次/8 h）迅速静点降低颅内压，改善患者意识状态[3]。依照患者的生化检查及血气分析维持内循环稳定，防止脑血管痉挛和脑水肿治疗。患者意识状态较前有改善或者散大瞳孔较前直径有减小后进行血管内栓塞治疗[4]。术后常规给予患者放置腰大池引流管。

即刻手术组：患者入院完善相关检查后急行血管内栓塞治疗，术后常规给予患者放置腰大池引流管。

五、评价指标

术后第1个月采用GCS评分、术后第3个月和第6个月采用Rankin量表评价动脉瘤破裂患者预后[5-6]。

六、统计学分析

采用SPSS22软件进行统计分析，例数以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；年龄、动脉瘤瘤颈大小以均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

暂缓手术组与即刻手术组比较，治疗后1个月的GCS评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；Rankin量表评分在治疗后3个月差异无统计学意义（P＞0.05）、治疗后6个月差异有统计学意义（P＜0.05），具体内容见表3。

表3 2组颅内动脉瘤Hunt-HessⅣ～Ⅴ级患者术前、术后1、3、6 个月评分比较（Mean±SD，分）

目前临床上对动脉瘤治疗方法有两种，开颅动脉瘤夹闭和血管内栓塞治疗。血管内栓塞治疗创伤小，术后切口恢复较开颅夹闭颅内动脉瘤快。一些国外研究表明动脉瘤破裂后，即使积极行手术处理，残留在蛛网膜下腔的血液也会随着出血时间延长而机化，导致蛛网膜下腔黏连和增厚[7]。由于高级别动脉瘤破裂的患者发病初期为应激状态，血管通透性、血管脆性改变，更容易导致血管破裂。颅内动脉瘤破裂血液进入蛛网膜下腔导致脑脊液循环障碍，动脉痉挛及动脉瘤破裂出血直接导致的脑损害可短时间内导致颅内压急剧增高，临床上大多伴有颅内血肿、脑疝、脑水肿等并发症，增加救治困难；这是目前高级别动脉瘤影响预后的重要危险因素[8-11]。动脉痉挛和再出血造成的脑梗死和脑室内铸型是目前高级别动脉瘤患者预后主要独立危险因素。对于高颅压时间过长造成的不可恢复性脑组织损害，可给予脑室穿刺引流、腰大池引流，必要时可行颅内血肿清除术甚至部分脑组织切除；无论急诊手术还是暂行保守治疗后手术患者术后均给予腰大池引流管引流。此外目前有研究表明动脉瘤破裂患者早期给予手术治疗，蛛网膜下腔的血液也会随时间延长而机化[12]。基于上述理论本次研究纳入的32例高级别颅内动脉瘤患者入院行保守治疗，待患者意识状态较前有改善或者散大瞳孔较前直径有减小，提示病情得到了一定程度的控制，其后行血管内栓塞联合持续腰大池引流治疗。

目前相关报道大多采用GCS评分及Rankin量表评分来评判动脉瘤破裂患者预后，因而此次研究采用这两个评分标准作为评价依据[13-14]。本项研究暂缓手术组与即刻手术组比较发现：2组患者前3个月的治疗效果差异无统计学意义，术后6个月接受保守治疗患者预后评分优于即刻手术组。对于高级别动脉瘤患者，术前静点甘露醇后观察瞳孔及意识状态对患者的预后有帮助。本项研究还发现，如果高级别动脉瘤患者早期给予快速静点甘露醇后，意识状态较前有改善或者散大瞳孔较前直径有减小，提示病情得到了一定程度地控制，此类患者进行介入干预预后较好；本研究暂缓手术组中的80%属于此类。

目前也有文献报道短期疗效明显的患者通过神经康复训练可改善预后，但本项研究发现经保守治疗的患者待病情得到一定程度的控制后，预后会呈现更好的趋势[15]。高级别颅内动脉瘤保守治疗后行血管内栓塞术，术后6个月的预后优于入院急诊行颅内动脉瘤栓塞术的患者。本项研究病例数较少，得出结论仍需进一步论证。