哥伦比亚医疗保障问题分析

2018-04-02朱丹阳天津外国语大学欧洲语言学院天津300000

丝路艺术 2018年10期

朱丹阳（天津外国语大学欧洲语言学院，天津 300000）

背景介绍

为了更好地理解哥伦比亚的医疗保障体制，首先需要了解医疗保障的历史背景。自1993社会保障体制改革起，开始实施两种国家医疗保障制度。第一种是缴费会员制度，主要是适用于存在雇佣关系的公民，即有能力支付的人，其主要的融资来源是雇员和雇主的贡献。第二个是国家补贴制度，适用于属于社会计划受益人甄选系统（SISBEN）的成员，这类群体没有独立支付能力，依靠国家财政补贴度过疾病难关。国家通过医疗推动机构（EPS）对这类贫困人口实施医疗救助，国家帮助属于甄选系统的一、二、三级贫困人口共同支付医疗服务和治疗费用。

整个医疗保障网由多个组织机构构成，公私立医疗推动机构EPS,担任保险公司和管理者的职责；团结保证基金会（FOSYGA）负责根据医保会员数量和人头均付单位等数据，确认会员向医疗推动机构缴纳应缴保险费用，负责将财政补贴款项转移到补贴医保制度中；服务提供机构（IPS），主要是诊所、医院、医疗中心，则向医保成员提供医疗服务。

在过去的20年中，这些组织机构各司其职，不断地丰富和完善医疗保障制度的各项职能，哥伦比亚的医保发展取得了显著成绩。根据国家健康总局的统计，1993年，哥伦比亚总人口（3千6百万）的23.7%加入了哥伦比亚全民健康保险制度（SGSSS），2016年，将近4千万人口加入了医疗保障体系，也就是整个国家人口的94.6%。这两组数据表明，医保的覆盖面逐渐扩大，已经接近普遍化。除此之外，95.4%的城镇人口表明已经加入医疗体系，尽管医疗改革收效甚丰，如果仔细观察医疗体制的运作，还是有不少问题，主要集中在三个方面

一、补贴医保覆盖率偏高，国家财政负担重。根据国家机构DANE发布的数据显示，自2011年到2016，城镇居民医保参入率持续上升，但是缴费型医保一直在59%处徘徊，补贴医保率呈小幅度上升状态，至2016年底达到40.4%。虽然参保率上升，但是主要集中在城镇中收入较低人口，相应加入的属于国家财政的补贴医保。2016年，国家城镇缴费医保率为59.4%，补贴医保率为40.4%，这就意味着几乎一半的城镇居民要依靠国家财政补贴才能享受最基本的医疗保障，这无疑增加了政府财政补预算。

再者，自1995年至2014年，医疗保健总投入平均占国民生产总值的6.81%，2016年占国民生产总值的7%，约8500亿比索。由此证明，过去这些年来，尽管国民生产总值在不断上升，中央政府在医疗保障项目上的投资属于保守甚至是紧缩状态，不利于更多的贫困人口参保。

二、医疗保障体系资金匮乏。哥伦比亚补贴保障除了具有财政补贴预算不足的先天缺陷，在后期的预算缩减中，医疗保障项目也是首当其冲。2017年国家为医疗保健事业的财政预算为5350亿比索，同比2016年下降了0.6%，与此同时，国家发放120亿比索预算用于国内武装纠纷，同比2016年多了7亿多比索（其他各项财政比例大抵与往年相同），表明当政府需要紧缩财政预算时，医疗保障事业的款项是最容易遭受剥削的，如此以来，很容易造成更多的负面结果。例如，在哥伦比亚，所有国家补贴首先要存放到团结保证基金会中管理，然后直接转交到国家社会保障医疗部进行各省级分别统计，经各省政府下放到当地的服务提供机构和医疗推动机构，从而实现地方性机构采购药品提供医疗服务的目的。整个资金流转过程需要90天，如果是医疗保障制度不完善的偏远省市，会耗费更多的时间，无法保证贫困居民的及时拿到补助取得救助，补贴保障运行效率低下。

另一方面，预算赤字更加使本就缺乏资金的医疗机构债台高筑。据哥伦比亚医院、诊所工会的会长透露，在缴费型医保系统中，医疗推动机构（EPS）是最大的债务人，共有8亿8千6百万比索的赤字，而在补贴医保机构中，Savia Salud赤字高达6亿比索。由此导致的直接结果便是医院缺乏必要的资金运转，无法为补贴医保的居民购买新技术、机器，医疗服务质量没有保障。至2016年，74.4%的参保人反应其所在医院提供的服务买有达到满意的标准，公众对医疗保障体系逐渐失去信心。

三、医疗保障系统违规频发，监督不力。医疗提供者（IPS）收集帐户发送给医疗推动机构（EPS），后者参考义务医疗计划的内容为提供医疗服务的机构支付患者就诊费用。如果患者接受的服务不在义务医疗计划中，则由团结保证基金会（FOSYGA）重新向公民收取医疗费用，并将就诊记录转交给医疗推动机构。许多行动者和机构参与资源流动的事实造成了公共卫生网络的一些环节出现违规操作。以2015年为例，国家卫生部预计医保收入为265亿比索，实际只有13亿比索，财政预算批准了37亿比索拨款用于医疗卫生支出，实际支出却为263亿比索。如此入不敷出，不仅坐实了医保系统的资金赤字，更加揭露系统管理监督不力的现象。据哥伦比亚时间报显示，一家医疗机构的前任负责人帕拉西诺就曾非法侵占并挪用本应用于医疗推动机构4亿比索另整个医疗机构信任指数跌落低谷。另外，医疗机构垄断的药物高价暴利，致使很多穷人无法承担的起巨额医疗费用，医疗保障体系没有发挥其实际效用。